Как мне оценить полис медицинского страхования, покрывающий конкретное заболевание?

Эти полисы обычно называются страховыми полисами от страшных болезней или страхованием от критических заболеваний , и обычно они не очень выгодны. Кроме того, с принятием Закона о доступном медицинском обслуживании такая политика может стать менее распространенной или полностью исчезнуть.

Предыстория: неблагоприятный отбор и асимметричная информация

Эти политики не имеют большого значения из-за эффектов неблагоприятного отбора и асимметричной информации , двух тесно связанных концепций в экономике страхования. Когда вы покупаете страховой полис, страховая компания взимает с вас премию, исходя из вашего среднего уровня риска или среднего уровня риска вашего пула рисков, например, вы и ваши коллеги по работе, если вы получаете страховку через своего работодателя. Для медицинского страхования этот средний уровень риска представляет собой среднюю вероятность того, что вы понесете расходы на здравоохранение. Актуарии страховщика рассчитывают эту вероятность на основе множества факторов, таких как ваш возраст, пол, текущее состояние здоровья, социально-экономический статус и т. д.

Асимметричная информация существует, когда вы знаете об этой вероятности больше, чем страховая компания. Например, на бумаге вы можете выглядеть человеком с относительно низким уровнем риска, но страховая компания мало что знает о том, что бейс-джампинг — одно из ваших увлечений. Поскольку вы знаете о своем хобби, а страховая компания — нет, вы втайне знаете, что ваш риск понести расходы на здравоохранение намного выше, чем ожидает страховая компания. Если бы страховая компания знала об этом, они хотели бы взимать с вас гораздо более высокую премию, если бы могли.Однако они не могут, потому что а) они не знают о вашем хобби, и б) надбавка может быть определена для всей группы/пула рисков, поэтому они не могут увеличить ее просто потому, что несколько человек в группе имеют более высокий уровень риска.

Неблагоприятный отбор происходит, когда люди с более высоким уровнем риска чаще покупают страховку. Вы можете решить, что из-за вашего опасного хобби вы хотите воспользоваться планом медицинского обслуживания вашего работодателя. К сожалению для страховой компании, они не могут соответствующим образом скорректировать свою цену.

Неблагоприятный отбор является основным фактором на страховых рынках, поэтому я не стал вдаваться здесь в подробности (в любом случае слишком много деталей, вероятно, не по теме). Я могу указать вам на другие ресурсы по теме, если вы заинтересованы.

Применение к страховым полисам

Однако ситуация отличается, когда вы покупаете полис опасной болезни. Выражая интерес к такому конкретному полису, например, страховому полису от рака, вы сигнализируете страховой компании, что, по вашему мнению, у вас более высокий риск столкнуться с этим заболеванием.В вашем случае вы сообщаете страховой компании, что ваша семья, вероятно, болела раком или что у вас есть привычки, которые делают вас более восприимчивыми к нему, и ваши страховые взносы будут выше, чтобы компенсировать страховой компании этот дополнительный риск. . Поскольку у страховой компании уже есть приблизительная оценка ваших шансов заболеть этой болезнью, они могут уже знать, что у вас больше шансов столкнуться с ней. Однако, когда вы проявляете интерес к полису, касающемуся конкретного заболевания, это сигнализирует о наличии асимметричной информации (ваш семейный анамнез или другие привычки), и страховщик предполагает, что вы знаете что-то, чего не знают они, что повышает ваш уровень риска этого конкретного заболевания.

Поскольку эти полисы являются необязательными и часто продаются в качестве дополнения к существующим полисам, страховая компания имеет больше гибкости в их ценообразовании. Они могут взимать с вас более высокую страховую премию, потому что вы сообщили страховщику, что у вас значительно выше среднего риск заражения определенным заболеванием*. Кроме того, страховая компания может намного лучше оценить ожидаемые затраты на страхование вас, поскольку им нужно сосредоточиться только на данных, касающихся одного заболевания. Полис будет оценен соответственно, т.е. таким образом, что это не обязательно выгодно для вас.

Гарантированное продление

Кроме того, большинство страховых полисов не гарантируется продление , а это означает, что даже если вы готовы продолжать платить страховые взносы, страховая компания не обязана продолжать вас страховать. По мере того, как ваш риск развития конкретного заболевания увеличивается, например, с возрастом, он может пройти точку, когда ваше страхование больше не является приемлемым риском. Компания ожидает, что у вас разовьется заболевание в течение следующих нескольких циклов продления, поэтому они решают не продлевать ваш полис. Конечный результат? У страховой компании есть страховые взносы, которые вы заплатили ранее, но у вас больше нет страховки от этой болезни, и постфактум вы понесли чистый убыток без снижения риска в обозримом будущем.

Закон о доступном медицинском обслуживании

Политика в отношении опасных заболеваний меняется в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании. По данным Health.gov.

Начиная с 2014 года ... все новые планы медицинского страхования, продаваемые частным лицам и малым предприятиям, а также планы, приобретенные на новых биржах доступного страхования, должны включать ряд основных медицинских пособий.

Основные преимущества для здоровья включают довольно много областей охвата; поскольку это относится к полисам, предлагаемым на государственных страховых биржах , и тем, которые предлагаются за его пределами, полисы ужасных болезней, похоже, не подходят. Для получения дополнительной информации вы можете прочитать связанную страницу на сайте health.gov или см. Раздел 1302, подраздел b), озаглавленный «Требования к основным медицинским пособиям» в самом законе ( стр. 87 ). Я предполагаю, что более подробная информация будет доступна по штатам до 2014 и 2015 годов.

В одном юридическом источнике (см. обсуждение на стр. 24) говорится, что:

что бы ни делал ACA с политиками исключенных пособий, включая политику возмещения по конкретным заболеваниям и фиксированную долларовую компенсацию, она прямо предусматривает, что такие политики не считаются минимально необходимым страховым покрытием для целей ACA.

Это кажется довольно простым; страшная болезнь (или политика «конкретного заболевания», как она упоминается в статье), не будет учитываться при выполнении минимальных основных требований. Это может не быть проблемой для вас, но для других важно понимать, что вам все равно придется заплатить штраф, если вы приобретете только один из этих полисов.

ACA поясняет это в Разделе 5000(f) (см. стр. 316 , в котором говорится, что «исключенные страховые политики» исключены, и определяется с использованием определения, содержащегося в Законе об общественном здравоохранении (PHSA). ** PSHA специально включает «Покрытие только для определенного заболевания или болезни» в их определении «политики по освобожденным льготам» (см. раздел 2791 (b), параграф 3A на стр. 82 , так что, вероятно, можно с уверенностью сказать, что такие политики не будут учитываться при расчете минимума.

Кроме того, как указал Рик в комментариях, Закон о доступном медицинском обслуживании также запрещает пожизненные ограничения для большинства страховых планов, поэтому, если вы найдете страховой полис с адекватным покрытием для конкретного заболевания, которое вас беспокоит, такой план должен покрывать связанные с ним расходы без пожизненного лимита. Вычеты, годовые лимиты и другие факторы могут несколько усложнить ситуацию.

В разделе о пожизненных ограничениях ( раздел 2711, стр. 2) Закона о доступном медицинском обслуживании говорится, что:

План группового медицинского страхования и эмитент медицинского страхования, предлагающий групповое или индивидуальное медицинское страхование, не могут устанавливать ... пожизненные ограничения на долларовую стоимость льгот для любого участника или бенефициара.

Однако закон гласит в следующем абзаце, что предыдущее заявление не должно

быть истолкованы как препятствующие тому, чтобы групповой план медицинского страхования или медицинское страхование устанавливали годовые или пожизненные лимиты на каждого бенефициара в отношении конкретных покрываемых льгот, которые не являются основными медицинскими льготами в соответствии с разделом 1302(b) Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании, в той мере, в какой такие в противном случае ограничения разрешены в соответствии с федеральным законодательством или законодательством штата.

Раздел также содержит такие же расплывчатые предостережения о годовых ограничениях, поэтому фактические детали и ограничения могут отличаться после того, как отдельные штаты завершат свою политику. Закон преднамеренно расплывчатый, потому что подавляющая часть реализации закона оставлена ​​​​на усмотрение отдельных штатов. Кроме того, в некоторых частях закона оговариваются действия с участием министра здравоохранения и социальных служб, поэтому в будущем может потребоваться их дальнейшая кодификация. Вам по-прежнему следует читать мелкий шрифт любого страхового полиса, который вы покупаете, и оценивать его, как и любой контракт (см. следующий раздел).

Оценка полиса медицинского страхования

Поскольку страховой полис, вероятно, не является хорошей идеей, вы, вероятно, захотите оценить планы медицинского обслуживания, предлагаемые вашим работодателем, или индивидуальные планы, предлагаемые в вашем районе (если ваш работодатель не предлагает страховое покрытие). Я постарался включить основные моменты, предлагаемые в этих статьях , чтобы дать вам или будущим посетителям некоторое представление о том, с чего начать. Эти пункты могут измениться после вступления в силу Закона о доступном медицинском обслуживании, поэтому я постараюсь сделать их как можно более общими.

1. Услуги . Какие услуги предлагает план помимо минимальных основных требований? Являются ли эти услуги подходящими для вас и/или вашей семьи, или они добавляют ненужные расходы к страховому взносу с небольшой выгодой или вообще без нее? Например, мой план медицинского страхования предлагает базовое стоматологическое покрытие с небольшой доплатой, поэтому мне не нужен отдельный стоматологический план, даже если мой работодатель предлагает его.

2. Выбор — какие врачи, клиники, больницы и т. д. являются предпочтительными поставщиками в рамках вашего плана? Нужно ли вам направление от основного лечащего врача, чтобы обратиться к специалисту, или вы можете найти его самостоятельно? Удобны ли для вас предпочитаемые провайдеры? На первом курсе колледжа (около пяти лет назад) моя студенческая медицинская страховка покрывала только несколько больниц, которые находились в пригороде и до которых мне было трудно добраться. Это то, что нужно иметь в виду, в зависимости от того, где вы живете.

3. Затраты . Очевидно, это основная. Вычеты, доплаты, максимальные лимиты затрат в течение года или всей жизни, расходы вне сети и т. д. — все это переменные, которые необходимо учитывать.

Есть и другие факторы, но, поскольку у меня нет семьи, другие участники сайта могут предоставить более подробную информацию о том, на что обращать внимание в семейной политике.

Резюме

Вместо страхового полиса вам, вероятно, лучше приобрести комплексный полис медицинского страхования, возможно, страховой полис с высокой франшизой, который вступит в силу, как только вы исчерпаете свой стандартный страховой полис. Однако это может быть спорным вопросом, поскольку принятие Закона о доступном медицинском обслуживании может в любом случае значительно сократить доступность таких полисов.