Я покупаю медицинскую страховку. (США, федеральная биржа, я потеряю COBRA, что является квалификационным жизненным событием.) В одном из планов расходы на отделение неотложной помощи описываются следующим образом:
Доплата в размере 100 долларов США до франшизы / 40% совместного страхования после франшизы
Это не имеет смысла для меня. Когда страховое покрытие описывается относительно франшизы, я предполагаю, что несу 100% ответственности, пока не достигну франшизы.
Допустим, я получил счет за ER на 2000 долларов.
Мое предположение:
Вышеприведенное описание, кажется, говорит:
Для меня нет никакого смысла в том, что моя ответственность будет меньше до того, как я выполню свою франшизу, чем после.
Как это будет работать на самом деле?
(Добавлено позже) (но оказывается неактуальным) Вот примеры того, как работает аналогичный план («Доплата в размере 100 долларов США до франшизы / 30% совместного страхования после франшизы») с использованием двух стандартных примеров покрытия:
(Я понятия не имею, как план с доплатой в 100 долларов в этом примере оказывается с доплатой в 20 долларов. 740 долларов — это 30% от 2466,67 долларов; я не понимаю, откуда взялась эта цифра.
(Применяются аналогичные тайны.)
Резюме: первая поездка в отделение неотложной помощи бесплатная (ну, дешево). После этого поездки скорой помощи начинают стоить реальных денег. (Язык «до вычета», хотя и точно расшифрован, вводит в заблуждение.)
Я говорил с кем-то в соответствующей страховой компании. Да, это тот необычный случай, когда моя ответственность меньше до выплаты франшизы, чем после... вроде того.
Скажи, что мне нужно в травмпункт. О, ну, иногда этого нельзя избежать. Страховая компания возлагает на меня ответственность за доплату в размере 100 долларов США за эту первую поездку в течение периода действия моего страхового покрытия. Всякое случается; будем надеяться, что это не повторится в ближайшее время.
А теперь скажем, мне нужно обратиться в отделение неотложной помощи во второй раз за период действия страховки, или в третий, или в четвертый, или в пятый. Это либо действительно невезение, либо действительно плохое личное управление. Некоторые люди используют ER в качестве основного поставщика медицинских услуг. Это плохо и обескураживает.
Так что теперь страховая компания вообще не покрывает вторые, третьи и т. д. поездки скорой помощи, пока я не уложусь в франшизу. Даже после выполнения франшизы страховая компания оплачивает только 60% стоимости, оставляя оставшиеся 40% стоимости у меня на пороге. Это прекращается, как только я достигаю своего максимального лимита наличных средств, но к тому времени, когда я достигаю этого лимита, я уже за многое отвечаю.
Оказывается, фраза «Доплата в размере 100 долларов до вычета / 40% совместного страхования после вычета» на самом деле не имеет никакого смысла. Было бы более точным, если бы страховая компания сказала: «Доплата в размере 100 долларов США за первое посещение / 40% совместного страхования после франшизы за последующие посещения». Мне посмотреть, нанимают ли они редакторов текстов?
Они говорят, что сначала идет доплата, затем франшиза, затем совместное страхование.
Таким образом, если ваш счет составлял 2000 долларов, у вас была доплата в размере 100 долларов, франшиза в размере 1000 долларов и совместное страхование в размере 40%, и вы не воспользовались никаким медицинским обслуживанием, которое должны были:
Всего 1460 долларов.
Если вы уже выполнили свою франшизу, то шаг 2 равен 0 долларов, поэтому это выглядит так:
Всего 860 долларов.
Вот сайт, обсуждающий подобные планы:
Если в вашем плане предусмотрена франшиза в размере 100 долларов США и совместное страхование в размере 30%, и вы используете услуги на сумму 1000 долларов США, вы заплатите 100 долларов США плюс 30% от оставшихся 900 долларов США, но не более, чем наличными. Вы можете найти планы без требований к совместному страхованию, некоторые с сострахованием 20/80 или 50/50 или другие комбинации.
Мой опыт работы со страховыми компаниями и отделениями неотложной помощи в США за последние несколько лет был следующим.
Если вы воспользуетесь услугами отделения неотложной помощи, и они сочтут это неоправданным, страховая компания захочет воспрепятствовать такому поведению. Таким образом, они бьют вас доплатой в размере 100, 250 или даже 500 долларов США. Затем расходы на фактические процедуры, проведенные в отделении неотложной помощи, возмещаются в зависимости от того, каков статус в отношении франшиз плана и номеров из кармана.
Если в конечном итоге вас госпитализируют, страховая компания откажется от доплаты за неотложную помощь.
Фраза «40% совместного страхования после франшизы» означает, что вы можете нести ответственность за 40% утвержденной части счета плюс дельта между тем, что они выставляют, и тем, что они покрывают.
Например:
Счет от отделения неотложной помощи составляет 2000 долларов, но если бы вы обратились к своему сетевому врачу первичной медико-санитарной помощи, а затем получили направление на рентген у поставщика, входящего в сеть, то стоимость составила бы 800 долларов.
Если вы значительно ниже франшизы:
Если вы выполнили франшизу:
Если бы вы обратились к лечащему врачу, вы должны были бы нести ответственность за меньшую сумму совместного страхования / доплаты в зависимости от вашего статуса в отношении франшизы и максимальной суммы наличных средств. Но максимальная сумма была бы 800 долларов.
Чтобы полностью понять влияние визита скорой помощи, когда страховая компания не считает его чрезвычайным, вам придется просмотреть все документы для получения подробной иллюстрации этой конкретной ситуации.
«Доплата в размере 100 долларов США за первое посещение / 40% совместного страхования после франшизы за последующие посещения».
да, это проясняет ситуацию. Они всегда должны описывать «расходы, которые несет застрахованный, в последовательных градациях расходов на уход». Гораздо понятнее, если описать «при первом посещении вы платите доплату в размере 100 долларов США, затем вы платите 100% до тех пор, пока франшиза не будет выполнена, после выполнения франшизы вы платите 40%»,
Ваша первоначальная путаница с «меньшей суммой» возникает из-за того, что первоначальный импульс был прямолинейным: «вы платите 100% до тех пор, пока франшиза не будет достигнута, затем вы платите 40%, НО они сделали исключение, чтобы разрешить каждому несколько/одно посещение врача по сниженной ставке. (скажем, для поощрения профилактического лечения или покрытия планового ежегодного гриппа/простуды), за которые они взимают фиксированную плату (доплата в размере 100 долларов США).
маленький адв