Статья ABC News Что находится в пакете для внутривенных вливаний? Исследования показывают, что более безопасный вариант, чем физиологический раствор , включает:
Солевой раствор — соль, растворенная в воде, — наиболее широко используемая жидкость в США уже более века, несмотря на то, что появились доказательства того, что он может повредить почки, особенно при частом употреблении.
Другие внутривенные растворы, называемые сбалансированными жидкостями, включают физиологический раствор, но также содержат калий и другие вещества, которые делают их более похожими на плазму, прозрачную часть крови. Они широко используются в Европе и Австралии.
В исследованиях приняли участие 28 000 пациентов в Университете Вандербильта, которым внутривенно вводили физиологический раствор или сбалансированную жидкость. На каждые 100 человек, получавших сбалансированное питье, приходилось на одну смерть или тяжелую проблему с почками меньше.
и ссылается на исследование, «... которое обсуждалось во вторник на конференции по интенсивной терапии в Сан-Антонио и опубликовано в Медицинском журнале Новой Англии».
Предположительно, традиционный солевой раствор не содержит «неправильной» или опасной концентрации соли, но, похоже, теперь стало ясно, что сбалансированная комбинация ингредиентов, кроме NaCl, безопаснее.
Есть ли какое-то понимание конкретного механизма, с помощью которого один только физиологический раствор приводит к проблемам с почками, которые, по-видимому, облегчаются добавлением других естественных компонентов плазмы крови?
Сначала я подумал, что проблема может быть связана с «... особенно при частом использовании». само по себе, но (также предположительно) исследование объяснило бы это.
Короткий ответ
Вряд ли задействован какой-то один механизм, но авторы исследования предполагают, что основной проблемой является высокое содержание хлоридов ; они ссылаются на предыдущую работу, показывающую целый ряд проблем, которые могут быть вызваны более высоким, чем обычно, уровнем хлоридов.
Хотя физиологический раствор содержит примерно такое же содержание натрия, как и плазма крови, он содержит намного больше хлорида, чем обычно, потому что плазма крови содержит несколько других анионов, таких как бикарбонат.
Тем не менее, пожалуйста, ознакомьтесь с остальной частью моего ответа: это исследование показывает довольно скромный эффект и, безусловно, заслуживает дальнейшего изучения, но может быть не таким окончательным, как кажется в новостях.
Рассматриваемое исследование
Я предполагаю, что новостная статья, на которую вы ссылаетесь, относится к этой недавней статье:
Семлер, М. В., Селф, В. Х., Странник, Дж. П., Эренфельд, Дж. М., Ван, Л., Бирн, Д. В., ... и Гийомондеги, О. Д. (2018). Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором у взрослых в критическом состоянии. Медицинский журнал Новой Англии, 378(9), 829-839.
Меня постоянно недоумевает, почему журналистика считает уместным ссылаться на исследование вообще без цитирования оригинальной статьи, лишь едва упомянув одного из авторов оригинала и только после упоминания интервью с кем -то совсем другим. Даже их ссылка на «Медицинский журнал Новой Англии» является ссылкой не на журнал, а на другие статьи, написанные этой новостной организацией, которые также относятся к NEJM .
Тщательная интерпретация результатов исследования
Во-первых, обратите внимание, что это исследование говорит о довольно небольшой разнице. Это не похоже на то, что от физиологического раствора люди просто падают замертво, и вы признаете это в своем вопросе, написав:
Предположительно традиционный солевой раствор не содержит «неправильной» или опасной концентрации соли.
Наоборот, исследование показало, что у 1139/7924 (14,3 %) пациентов, принимавших «сбалансированные жидкости», наблюдались неблагоприятные почечные явления по сравнению с 1211/7860 (15,4 %), получавшими физиологический раствор.
Они также ссылаются на две предыдущие статьи, одну из которых написали те же авторы:
Янг П., Бейли М., Бизли Р. и др. Влияние буферного кристаллоидного раствора по сравнению с физиологическим раствором на острое повреждение почек у пациентов в отделении интенсивной терапии: рандомизированное клиническое исследование SPLIT. ДЖАМА 2015; 314:1701-1710.
Семлер М.В., Вандерер Дж.П., Эренфельд Дж.М. и др. Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором в отделении интенсивной терапии: рандомизированное исследование SALT. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195:1362-1372.
каждый из которых не показал разницы между «сбалансированными жидкостями» и физиологическим раствором.
Поэтому я думаю, заключая
«…теперь установлено, что сбалансированная комбинация ингредиентов, помимо NaCl, безопаснее».
не обязательно верно. В исследовании Young, et al., у 102/1067 (9,6%) и у 94/1025 (9,2%) пациентов наблюдались признаки острого повреждения почек в группах, получавших «сбалансированный» и «физиологический раствор» — разница не была значимой (т. е. недостаточно субъектов в исследовании, чтобы знать, что эффект такого масштаба маловероятен из-за случайности), но численно «сбалансированная» группа была хуже . В Semler, et a. В 2017 г. серьезные неблагоприятные почечные явления были 128/520 (24,6%) «сбалансированными» по сравнению с 112/454 (24,7%) физиологическими растворами — буквально настолько близко к «отсутствию различий», насколько это возможно для такого количества субъектов (т. е. 111/454 = 24,4). %).
Поэтому, хотя эта последняя работа показывает значительный результат с большей численностью населения, если учесть предыдущую работу в этой области, результаты определенно неоднозначны. Более поздние работы Semler et al. Результат статьи 2018 года основан на p-значении 0,04, что чуть ниже обычно используемого порога 0,05 для принятия решения о том, является ли результат значимым. Это не означает, что результат неверен, но это означает, что его следует рассматривать в контексте другой работы, проводимой в этой области .
Это исследование также сосредоточено конкретно на проблемах с почками, и, хотя у них есть некоторые другие общие вторичные показатели, такие как смертность, исследование не разработано и не способно определить, действительно ли может быть нанесен вред определенным пациентам при использовании «сбалансированного» внутривенного введения, а не физиологического раствора внутривенно.
На ваш актуальный вопрос,
Как внутривенное введение физиологического раствора может вызвать повреждение почек, которое кажется менее вероятным при внутривенном введении «сбалансированных жидкостей»? :
Авторы ссылаются на другую работу, показывающую, что высокие уровни хлоридов приводят к целому ряду проблем; физиологический раствор имеет более высокий уровень хлоридов, чем нормальный уровень плазмы крови, поэтому они предполагают, что если есть проблема с физиологическим раствором, вероятной причиной является уровень хлорида, но это исследование не имеет возможности проверить эти механизмы.
Соответствующие цитаты из статьи, с акцентом моим:
В доклинических моделях сообщалось, что высокое содержание хлоридов в физиологическом растворе вызывает гиперхлоремию, ацидоз, воспаление, почечную вазоконстрикцию, острую почечную недостаточность, гипотензию и смерть. Исследования с участием здоровых добровольцев показывают, что физиологический раствор может снижать почечную перфузию за счет хлорид-опосредованной почечной вазоконстрикции .
ооо