Каковы ключевые прогностические признаки терапевтического успеха?

Существует значительное количество литературы, посвященной каждому из этих вопросов (почему люди бросают терапию и что предсказывает положительный результат); к сожалению, простых ответов нет. Отчасти это связано с тем, что в литературе эти вопросы рассматривались с разных точек зрения, включая характеристики клиента (возраст, раса, пол, мотивация, уровень образования, диагноз), характеристики терапевта (демографические данные, многолетний опыт, терапевтическая ориентация [когнитивная по сравнению с психодинамическим]), терапевтические динамические характеристики (демографическое соответствие клиента и терапевта, терапевтический союз) и характеристики лечения (назначается ли лечение вручную, групповая или индивидуальная терапия, тип терапии). Я дал краткие ответы на оба ниже,

Почему люди бросают терапию?

Swift & Greenberg (2012) провели метаанализ 699 исследований и обнаружили почти 20% отказов от терапии. Они обнаружили, что более молодые клиенты, клиенты, посещавшие университетские клиники, лица с расстройствами личности или расстройствами пищевого поведения, а также те, кого посещали обучающиеся поставщики услуг, имели более высокие показатели отсева. Некоторые из этих факторов могут быть взаимосвязаны; более молодые клиенты могут с большей вероятностью посещать университетские клиники, и эти клиники часто используют для оказания услуг терапевтов-стажеров. Исследование также показало, что показатели отсева были выше в исследованиях, в которых терапевт оценивал/решал, выбыл ли клиент, что может отражать точку зрения терапевтов. Кроме того, терапия, которая не была ограничена по времени и не регламентирована, имела более высокие показатели отсева. Была ли это групповая или индивидуальная терапия, направленность терапии, раса или пол поставщика, а также раса клиента или статус занятости не имели значения. Результаты были смешанными для других демографических переменных клиентов, таких как пол, образование и семейное положение.

Другой метаанализ 11 исследований показал, что отсев был выше, когда терапевтический альянс, отношения между клиентом и терапевтом, были слабее (Sharf, Primavera, & Diener, 2010). Однако авторы отметили, что это сдерживалось уровнем образования клиента и длительностью лечения. Клиенты с более высоким уровнем образования реже бросали учебу. Чем дольше лечение, тем выше показатель отсева, хотя, как в Swift & Greenberg (2012), он также может отражать восприятие человека, сообщившего о отсева. Клиенты могли чувствовать, что терапия завершена, в то время как терапевты могли чувствовать, что клиент «выпал».

Наконец, в недавнем мета-анализе изучалось влияние учета предпочтений клиентов на результаты лечения и показатели отсева (Swift, Callahan, Ivanovic, & Kominiak, 2013). Существует обширная литература, в которой исследуется важность предпочтений клиента, связанных с типом терапевта (пол, раса), типом лечения (терапия и лекарства, терапевтическая ориентация) или стилем (совместный, предписывающий) для терапевтических результатов. Свифт и его коллеги (2013) обнаружили, что учет предпочтений клиентов приводит к лучшим результатам и снижению отсева; эти эффекты не менялись в зависимости от демографических характеристик клиентов (возраст, пол, семейное положение и т. д.). Они также отметили, что клиенты, которые не были размещены, особенно часто отказывались от краткосрочной терапии.

Что предсказывает терапевтический результат?

В нескольких недавних исследованиях изучалась роль терапевтического альянса в исходах лечения. Шведское исследование 646 пациентов показало, что союз влияет на уровень симптомов на следующем сеансе терапии в петле обратной связи, так что более сильный союз предсказывает более сильное изменение симптомов, что, в свою очередь, укрепляет союз (Falkenstrom, Granstrom, & Holmqvist, 2013). Однако авторы отметили, что эффект был сильнее для некоторых клиентов (пациентов с расстройством личности), чем для других, что указывает на то, что факторы клиента также влияют на результаты. Тип терапии (поддерживающая, КПТ, психодинамическая) не влиял на уменьшение симптомов. В другом исследовании были обнаружены лишь слабые признаки того, что терапевтические отношения влияют на результаты комплексного лечения психоза (Priebe, Richardson, Cooney, Adedeji, & McCabe, 2011); эти результаты могут отражать результаты, аналогичные выводам Falkenstrom et al. (2013), в том смысле, что диагноз влияет на роль альянса в исходах. МакЭвой, Берджесс и Натан (2014) обнаружили, что другой клиентский фактор, уровень межличностных проблем, предсказывает отсев и более низкие результаты, независимо от альянса. Они также обнаружили, что тип лечения влиял на эти отношения, поскольку те пациенты в КПТ, у которых был лучший союз, с большей вероятностью продолжали лечение, но ни союз, ни личные проблемы не предсказывали результатов у этих клиентов. Мета-анализ 2012 года поставил под сомнение предыдущие результаты, в которых были предсказаны результаты альянса (Fluckiger, Del Re, Wampold, Symonds и Horvath); они обнаружили небольшие эффекты союза и исходы в начале терапии, но не для более длительной терапии, и не было обнаружено устойчивой взаимосвязи с какими-либо другими часто отмечаемыми предикторами, такими как тип терапии. Напротив, недавнее исследование (Gullo, Lo Coco, & Gelso, 2012) показало, что подлинные и реальные (то есть точные и не искаженные прошлым конфликтом или предубеждением) терапевтические отношения предсказывают успешные результаты для тех клиентов, которые продолжали лечение, но не те клиенты, которые ушли досрочно.

Что касается других характеристик клиентов, которые могут повлиять на результаты, то одно исследование 60 клиентов европеоидной расы и американцев азиатского происхождения показало, что те, у кого было больше соматических симптомов и кто использовал избегающее совладание, имели худшее психосоциальное функционирование и психологический дискомфорт в конце лечения (Kim, Zane, & Blozis). , 2012). Они также обнаружили, что у тех, кто предпочитал неанглоязычную терапию, были худшие результаты, и что это было опосредовано избегающим совладанием. Авторы предположили, что американские пациенты азиатского происхождения, которые предпочитали неанглоязычную терапию, могли использовать стили совладания, которые были культурно значимы для них, но плохо соответствовали стилю терапии, которую они получали. Выражение психологических симптомов и болезней определяется культурой, и об этом следует помнить при чтении метаанализов, которые могут отражать доминирующую культуру.

В другом метаанализе 23 исследований было обнаружено небольшое или среднее влияние выполнения домашних заданий (выполнение терапевтических заданий, данных терапевтом) на исходы клиента, которое присутствовало независимо от проявления основных симптомов у клиента (Mausbach, Moore, Roesch, Cardenas, & Patterson). , 2010). Это может отражать важность вовлечения клиента и усилий в терапии, хотя следует отметить, что величина эффекта варьируется в зависимости от определенных методологических факторов.

Другие анализы изучали важность характеристик терапевта или совпадения клиента и терапевта для результатов. Мета-анализ 64 исследований показал, что секс с терапевтом не влияет на результаты клиентов или отсев (Bowman, Scogin, Floyd, & Mckendree-Smith, 2001). Как отмечалось выше в моем ответе на вопрос об отсеве, Свифт и его коллеги (2013) отметили ряд областей, в которых клиенты могут предпочесть, чтобы их подход к терапии был одинаковым. Метаанализ 52 исследований, проведенный в 2011 году (Cabral & Smith), не выявил почти никакого влияния на соответствие расы и этнической принадлежности и результаты при просмотре всех исследований. Тем не менее, авторы отметили, что у афроамериканцев были несколько лучшие результаты при сравнении с афроамериканскими терапевтами, что не характерно для других расовых и этнических групп в исследовании (европейцы, латиноамериканцы и американцы азиатского происхождения). Второй метаанализ 7 исследований показал аналогичные результаты с незначительным размером эффекта для этнического соответствия во всех выборках, хотя совпадение имело больший эффект для выборок этнических меньшинств, чем для представителей европеоидной расы, с точки зрения предотвращения отсева и увеличения количества посещаемых занятий (Maramba). и Холл, 2002). Опять же, эти результаты обращают внимание на важность мультикультурной концептуализации при определении методов лечения и подходов для клиентов; это разнообразие также является прекрасным примером того, почему на ваши вопросы нет простых ответов. эти результаты обращают внимание на важность мультикультурной концептуализации при определении методов лечения и подходов для клиентов; это разнообразие также является прекрасным примером того, почему на ваши вопросы нет простых ответов. эти результаты обращают внимание на важность мультикультурной концептуализации при определении методов лечения и подходов для клиентов; это разнообразие также является прекрасным примером того, почему на ваши вопросы нет простых ответов.

Примечание. Ни одно из найденных мной исследований, посвященных недавней метааналитической литературе, не рассматривало вопрос о том, считают ли клиенты терапию «полезной» (как указано в вашем вопросе), в качестве основного вопроса исследования.

Боуман, Д., Скогин, Ф., Флойд, М., и Маккендри-Смит, Н. (2001). Психотерапевтическая продолжительность пребывания и результат: метаанализ влияния секса с терапевтом. Психотерапия, 38 (2), 142-148

Кабрал, Р.Р., и Смит, Т.Б. (2011). Расовое/этническое соответствие клиентов и терапевтов в службах охраны психического здоровья: метааналитический обзор предпочтений, восприятий и результатов. Журнал консультативной психологии, 58 (4), 537-554. DOI: 10.1037/a0025266

Фалькенстрем Ф., Грансторм Ф. и Холмквист Р. (2013). Терапевтический альянс прогнозирует симптоматическое улучшение от сеанса к сеансу. Журнал консультативной психологии, 60 (3), 317-328. DOI: 10.1037/a0032258

Флакигер, К., Дель Ре, А.С., Вампольд, Б.Э., Саймондс, Д., Хорват, А.О. (2012). Насколько центральным является альянс в психотерапии? Многоуровневый продольный метаанализ. Журнал консультативной психологии, 59 (1), 10-17. DOI: 10.1037/a0025749

Гулло, С., Ло Коко, Г., и Джелсо, К. (2012). Ранние и поздние предикторы исхода краткосрочной терапии: роль реальных отношений. Журнал клинической психологии, 68, 614-619. DOI: 10.1002/jclp.21860

Ким, Дж. Э., Зейн, Н. В., и Блозис, С. А. (2012). Клиентские предикторы краткосрочных результатов психотерапии среди амбулаторных пациентов азиатского и белого происхождения. Журнал клинической психологии, 68 , 1287-1302. DOI: 10.1002/jclp.21905

Марамба, Г.Г., и Холл, GCN (2002). Мета-анализ этнического соответствия как предиктор отсева, использования и уровня функционирования. Культурное разнообразие и психология этнических меньшинств, 8 (3), 290-297. DOI: 10.1037//1099-9809.8.3.290.

Маусбах, Б.Т., Мур, Р., Реш, С., Карденас, В., и Паттерсон, Т.Л. (2010). Взаимосвязь между выполнением домашних заданий и результатами терапии: обновленный метаанализ. Исследования когнитивной терапии, 34 , 429-438. DOI: 10.1007/s10608-010-9297-z

Макэвой, П. М., Берджесс, М. М., и Натан, П. (2014). Взаимосвязь между межличностными проблемами, терапевтическим альянсом и результатами групповой и индивидуальной когнитивно-поведенческой терапии. Журнал аффективных расстройств, 157 (20), 25-32. DOI: 10.1016/j.jad.2013.12.038.

Прибе, С., Ричардсон, М., Куни, М., Адедеджи, О., и Маккейб, Р. (2011). Предсказывают ли терапевтические отношения результаты психиатрического лечения пациентов с психозом? Систематический обзор. Психосоматика, 80 (2), 70-77. DOI: 10.1159/000320976

Шарф, Дж., Примавера, Л.Х., и Динер, М.Дж. (2010). Отсев и терапевтический альянс: метаанализ взрослой индивидуальной психотерапии. Теория психотерапии, исследования, практика, обучение, 47 (4), 637-645. Дои: 10.1037/a0021175

Свифт, Дж. К., Каллахан, Дж. Л., Иванович, М., Коминяк, Н. (2013). Дальнейшее изучение эффекта предпочтения психотерапии: мета-регрессионный анализ. Журнал интеграции психотерапии, 23 (2), 134-145. DOI: 10.1037/a0031423

Свифт, Дж. К., и Гринберг, Р. П. (2012). Преждевременное прекращение взрослой психотерапии: метаанализ. Журнал консалтинга и клинической психологии, 80 (4), 547-559. дои: 10.1037/a0028226