Может ли системный внутрисосудистый тромбоз вызвать инфаркт головного мозга?

Этот вопрос, по-видимому, возникает из-за непонимания природы гематоэнцефалического барьера, системы кровообращения мозга и тромбов. ГЭБ описывает различия в строении стенок сосудов головного мозга, это не барьер для тока внутри сосуда, а специализированный барьер для выхода из сосуда. Во многих тканях стенки капилляров (мельчайшие сосуды) прилегают неплотно, небольшие молекулы и даже некоторые белки из крови способны проходить через эти мельчайшие щели между эндотелиальными клетками и в ткани.

Однако в головном мозге эти эндотелиальные клетки тесно связаны особым образом, что предотвращает неспецифическое перемещение растворенных веществ между клетками. Вместо этого молекулы, которые не могут диффундировать через мембраны клеток, должны активно через них транспортироваться (не могут просачиваться).

Внутрисосудистый тромб намного больше, чем эти мельчайшие промежутки, он часто значительно больше, чем эти мелкие сосуды, и застревает в более крупных артериях, блокируя кровоток. Прохождения через ГЭБ нет, но нет и прохождения тромба через стенки других капилляров в организме. Повреждение, вызванное инфарктом, связано с блокировкой потока в более крупных сосудах.

Круг Уиллиса также не является волшебной точкой остановки. Многие важные участки инфаркта (такие как средняя мозговая артерия СМА), микроинфаркты даже более мелких сосудов также могут вызвать затруднения.

Короче говоря, тромбы и гематологический барьер-мозг существуют в разных масштабах, наличие или отсутствие ГЭБ не имеет значения при обсуждении способности тромба закупоривать артерии.

Нет, тромб слишком велик, чтобы пройти через высокоселективный гематоэнцефалический барьер. Однако есть случаи, когда внутрисосудистый тромбоз может вызвать инсульт.

Одним из примеров может быть фибрилляция предсердий без антикоагуляции, когда неэффективное сокращение сердца приводит к застою крови в левом предсердии. Это может привести к образованию тромба в предсердии, который затем может отбросить эмболы, некоторые из которых могут попасть в мозговое кровообращение. Затем они могут частично или полностью закупорить одну из артерий Уиллисова круга (система кровообращения головного мозга), однако закупорка происходит проксимальнее гематоэнцефалического барьера.

См. «Лечение мерцательной аритмии» (GY Lip, 2007) или для тех, кто попадает в платный доступ, профессиональный справочный раздел по ФП .

Нет, тромбы слишком большие, чтобы преодолеть гематоэнцефалический барьер. Теперь о риске инсульта при системных тромбах. Да, есть 2 ситуации, когда это может произойти:

• флотирующий тромб большого круга кровообращения проксимальнее дуги аорты (т.е. в большинстве случаев хроническая фибрилляция предсердий)
• венозный тромб с открытым овальным окном, позволяющий тромбам проходить через межпредсердную перегородку и попадать в большой круг кровообращения.

Вопрос имеет неопределенный термин причина , который сбивает людей с толку. Для меня это означает, что событие увеличивает риск исхода. Для некоторых других это означает, что событие является определенным фактором, приводящим к результату. Поэтому я избегаю ответа на вопрос «Да» или «Нет» из-за различных интерпретаций этого термина.

Системный внутрисосудистый тромбоз увеличивает риск инсульта, например, в двух ситуациях, как описано в ответе Рауля здесь, но этого недостаточно для точной оценки риска инсульта. Факторы риска инсульта взаимодействуют друг с другом, поэтому мы не можем оставить этот вопрос только о внутрисосудистом тромбозе и риске инсульта, а должны рассматривать риск инсульта в более общем плане.

Оценка CHA2VASc для общей оценки инсульта

Роль ушка левого предсердия в инсультах, связанных с ФП , 2013.

Chads-Vasc score. CHA2 DS2-VASc. 
                        SCORE
C    CHF or LVEF < 40\%  1
H    Hypertension        1
A    Age > 75            2
D    Diabetes            1
S    Stroke/TIA/ HF
    thromboembolism/     2
V    Vascular disease    1
A    Age 65-74           1
S    Sex Category female 1
                        Max points 9. 

чья специфичность и чувствительность не так высоки, что привело к множеству вариаций исходной оценки CHAD VASc, например, в этом исследовании :

Мы исследовали 94 пациента, 66,0% мужчин, средний возраст 64,4 года (стандартное отклонение 14,2). Кардиоэмболический источник выявлен у 20 пациентов. Анализ кривой ROC идентифицирован как предиктор кардиоэмболического источника балла CHADS2 ≥4 (чувствительность 75,0%, специфичность 66,0%, p = 0,014) и балла CHA2DS2-VASc ≥5 (чувствительность 83,3%, специфичность 58,0%, p = 0,009). .

Чтобы улучшить этот показатель, проводятся постоянные исследования:

• CHADS2, а также шкала риска CHA2DS2VASc могут исключить большую часть пациентов с высоким риском инсульта или смерти, здесь
• Отрицательное прогностическое значение для нуля в качестве порогового значения для конечной точки Штрих между CHADS2 (сплошные точки) и CHA2DS2VASc (кружки) на рисунке 1

Рисунок 1: CHADS2 (сплошные точки) и CHA2DS2VASc (кружки).

Источники тромбоза

• Мерцательная аритмия и аппендицит левого предсердия являются источником распространения тромба в большой круг кровообращения.
• Открытое овальное окно и инсульт , где факторы риска анатомические вариации (размер открытого овального окна, ASA, анатомия евстахиева клапана), гемодинамические параметры, наличие венозного тромба, выявленного с помощью тестов с более высокой чувствительностью, таких как МРТ нижних конечностей/брюшной полости/таза, и наличие гиперкоагулянтных генетических переменные

Проницаемость ГЭБ и риск инсульта

Взаимодействие проницаемости гематоэнцефалического барьера с риском инсульта во многом неизвестно. Следующие факторы влияют на проницаемость ГЭБ.

• Монтелукаст (увеличивается)

Церебральный кровоток (CBF) и инсульт и риск инсульта

Взаимодействие CBF с риском инсульта неизвестно.

• Влияние алкоголя на CBF у субъектов с низкой и высокой реакцией на алкоголь, здесь .
• газированная вода увеличивает мозговой кровоток
• старение снижает CBF (стандартные МРТ-изображения учебника)

Источники

1. Столл, Гвидо. Молекулярные механизмы тромбообразования при ишемическом инсульте: новые идеи и цели для лечения. 2009. Доступен онлайн .
2. Хомма, Шуничи и др. Овальное окно и инсульт. 2005. Доступен онлайн .
3. Цитаты в теле этого вопроса.