Каковы были рекомендации по безопасности после крушения рейса 603 компании Aeroperú?

Я только что посмотрел расследование авиакатастрофы Mayday о рейсе 603 Aeroperú , и два вопроса, на которые я не получил ответа:

  1. Кто несет ответственность Что заставило УВД передавать пилотам ложную информацию о высоте
  2. Изменилось ли что-нибудь с тех пор, чтобы это больше не повторилось?
Я отчаянно пытаюсь найти подходящий ответ на ваш пункт 1. Могу ли я попросить вас уточнить. Знаете ли вы, что они передали ложную информацию, или вы на самом деле спрашиваете: «Была ли какая-либо ответственность УВД за эту аварию?». Что я могу ответить из официальных отчетов.
@Jamiec Информация о высоте, переданная УВД, была тем, что сам самолет сообщил УВД. Ни пилоты, ни диспетчер, похоже, этого не понимали. Поэтому мне интересно, было ли это плохим обучением или плохим дизайном пользовательского интерфейса.
Да, я понял. Вы случайно не читали английский перевод стенограммы ATC? Диспетчер просто считывал то, что они видели на своем экране, в строках «Да, вы у нас на высоте 4000 футов». В любом случае, я думаю, у вас есть ответ на «причину», которая была источником информации о контроллерах. См. ответ @stelios.
@Jamiec Мой вопрос: почему диспетчер не понял, что высота была той, о которой сообщил самолет, а не из радиолокационной тригонометрии, как ответил ниже уродец с храповиком. Может быть, он не был должным образом обучен этому, или, может быть, пользовательский интерфейс на его собственном экране нуждался в редизайне, чтобы было понятно, откуда берутся данные. («Дизайн повседневных вещей» Дона Нормана содержит больше примеров сбоев пользовательского интерфейса, которые могут представлять интерес.)
Радиолокационная система должна быть оборудована для считывания с нее высоты. Их не было на том объекте. И, как я обновил в своем ответе, у диспетчера не было причин полагать, что высота неверна. Здесь нет сбоя пользовательского интерфейса.
@jamiec Ну, пилоты сказали УВД, что их высотомеры отказали. Предположительно, если бы пользовательскому интерфейсу было ясно, что данные поступают с самолета, УВД не поверило бы этому (или, по крайней мере, не заподозрило бы это).

Ответы (3)

кто был ответственен за то, что УВД передало пилотам ложную информацию о высоте

Непростой вопрос в основном потому, что он просит (пусть и не прямо) возложить вину на кого-то. И хотя нет четкого правила, запрещающего это делать, я предпочитаю избегать этого в отношении мертвых и диспетчеров УВД, выполняющих свою работу настолько хорошо, насколько они могут.

Я сосредоточусь на причине «ложных сообщений», а не на обязанностях . Радиолокационная система, которую используют авиадиспетчеры, полагается на бортовые системы для двух целей: во-первых, для идентификации полета (режим A), а во-вторых, для определения его высоты в сотнях футов (режим C).

Теперь, если вы помните, что произошло, статические порты были заклеены изолентой для плановой очистки фюзеляжа и не были удалены. Это повлияло на индикатор высоты самолета и, следовательно , на высоту, передаваемую в режиме C.

Таким образом, авиадиспетчер сообщал самолету ту же ошибочную высоту, которую пилоты видели в кабине.

изменилось ли что-нибудь с тех пор, чтобы это больше не повторилось?

Я не знаю, были ли предприняты какие-либо действия после аварии, но я думаю, что они никому не были нужны: есть регламент (нужно провести некоторые исследования, чтобы найти его), в котором указано, что все «чужие» детали, прикрепленные к самолету для защиты его жизненно важных частей должен иметь видную красную ленту «СНЯТЬ ПЕРЕД ПОЛЕТОМ».

Клейкая лента была серебристого неотражающего цвета (если я правильно помню) и не имела лент. Когда экипаж осмотрел самолет ночью с фонариками, они не смогли их обнаружить.

Независимость от систем самолета — УВД должно иметь возможность предоставлять точную информацию. Было бы загадкой, почему они не думали, что это не важно.
@user2617804 user2617804 Нет, на самом деле ATC предоставляет только ту информацию, которая у них есть. И не вся информация является точной, поскольку они полагаются на третьи стороны в их получении. Существуют радары вертикального сканирования, которые могут предоставлять информацию о высоте, но они редко используются в гражданских целях, и их точность снижается с увеличением дальности. И они на самом деле не помогают предотвратить несчастные случаи.

Что заставило УВД передать летному экипажу неверную информацию, так это то, что у них не было причин не доверять своим собственным приборам. Информация о высоте, отображаемая диспетчеру, передавалась с самого самолета, и в то время диспетчер знал о проблеме на борту самолета не больше, чем летный экипаж.

NTSB, хотя и не следственный орган, подготовил краткий отчет , в котором отмечалось, что:

Раздел 12-25-01 Руководства по техническому обслуживанию Boeing 757 содержит инструкции по очистке и полировке самолета. При подготовке самолета к очистке и полировке обслуживающему персоналу дается указание подготовить самолет, заклеив неподвижные порты влагостойкой бумагой, чтобы предотвратить попадание любых загрязняющих веществ.

Совет по безопасности, который пришел из этого, был:

Немедленно пересмотреть и при необходимости внести поправки во все руководства по техническому обслуживанию самолетов, требующие от эксплуатантов использования только стандартных, хорошо заметных крышек с прикрепленными предупредительными флажками в любой ситуации, когда необходимо закрыть неподвижные порты.

В конечном итоге авария была вызвана тем, что ремонтная бригада не сняла статическую ленту порта, а летный экипаж не заметил этот дефект при осмотре. (следующие цитаты взяты отсюда ).

Из проведенного расследования можно сделать вывод, что обслуживающий персонал не снял защитную клейкую ленту со статических портов. Эта лента не была обнаружена на различных этапах передачи самолета линейному механику, его передачи на перрон для посадки пассажиров и, наконец, досмотра экипажем, ответственным за полет (обходной или предполетный осмотр), который выполнял командир воздушного судна

Вместе с тем, что летный экипаж не отреагировал должным образом на систему предупреждения о сближении с землей.

Командир [...] допустил личную ошибку, не выполнив порядок подачи сигналов GPWS и не заметив показания радиовысотомеров, чтобы отбросить все, что он считал фиктивным

И, кроме того

Второй пилот [...] совершил личную ошибку, не проявив большей настойчивости, напористости и убедительности в предупреждении командира воздушного судна гораздо более решительно о сигналах тревоги приближения к земле.

Я считаю, что для пункта 1 и УВД, и пилот предположили, что информация о высоте на дисплее радара УВД получена из тригонометрии радара, а не из ответа транспондера. Ни один из них не был виноват здесь, и это, скорее, из-за плохой подготовки с обеих сторон.

Если бы любой из них понял, откуда поступает информация о высоте, то транспондер режима C был бы деактивирован, и если бы радиолокационная станция, отслеживающая их, была оборудована для триангуляции высоты, то УВД могло бы предоставить более точную информацию о высоте.

Кстати, с учетом того, что GPS в настоящее время более распространен, он может служить резервным индикатором высоты.