Были ли 31,5% платежей Medicare в 2006 году результатом мошенничества?

Было ли точным утверждение оригинальной статьи NYT о том, что в 2006 году уровень мошенничества в отношении медицинского обслуживания составлял 31,5%?

tl;dr: Нет. В статье NYT речь идет о заявлениях на «медицинское оборудование длительного пользования», на которые приходилось лишь 1,7% всех расходов Medicare в 2006 г. (т. е. 31,5% от 1,7% намного меньше, чем 31,5% от 100,0%).

Или да, если «в отношении Medicare» применяется только к «искам Medicare, поданным продавцами медицинского оборудования длительного пользования». (см. также примечание о «коэффициенте мошенничества» ниже)

В результате Medicare не обнаружила, что более одной трети расходов на инвалидные коляски, запасы кислорода и другое медицинское оборудование в 2006 финансовом году были неправомерными, согласно отчету. Согласно данным других отчетов Medicare, неправомерные расходы составят около 2,8 миллиарда долларов. - Нью-Йорк Таймс

Расходы Medicare на «Медицинское оборудование длительного пользования» (DME) в 2006 г. составили 6,9 млрд долларов (1,7% от 403,7 млрд долларов общих расходов на Medicare за 2006 г.) — Национальные расходы на здравоохранение, таблица 4 . Другими словами, если 31,5% «неправомерных расходов» относятся к Medicare в целом, то «мошенничество» будет примерно на 124,4 миллиарда долларов больше , чем заявленные 2,8 миллиарда долларов.

Краткая заметка о том, что означает «неправильный уровень оплаты»

Национальная ассоциация по борьбе с мошенничеством в здравоохранении, организация, объединяющая около 100 частных страховых компаний и государственных агентств, подсчитала, что ежегодно из-за мошенничества теряется около 60 миллиардов долларов (около 3% от общих годовых расходов на здравоохранение), но эта цифра считается консервативной. В 2008 году «неправомерные платежи» в масштабах всего правительства обошлись Казначейству США в 72 миллиарда долларов, или около 4% от общих расходов на соответствующие программы. Из этой суммы 50% были возмещены поставщикам услуг, поставщикам медицинских услуг и другим поставщикам программ Medicare и Medicaid. По оценкам Medicaid, уровень ненадлежащих платежей составляет 10,5%, или 18,6 миллиарда долларов, для федеральной доли расходов Medicaid - самый высокий показатель среди всех федеральных программ. - источник

Обратите внимание, что 50 % из 10,5 % «коэффициента ненадлежащих платежей» приходится на недоплату .

И подкрепляется ли интерпретация того, что мошенничество было намеренно скрыто от аудиторов, какими-либо доказательствами?

tl;dr: Не то, чтобы я мог найти.

Статья в «Нью-Йорк Таймс» не поддерживает утверждение Коултера о том, что « Medicare активно скрывала мошенничество от внешних аудиторов ». Заявления, приписываемые законодателям или их сотрудникам, ничего не стоят без подтверждающих фактов. (Защита, обеспечиваемая пунктом о выступлениях или дебатах , позволяет законодателям и «сотрудникам Конгресса» говорить практически все, что угодно — фактическое или иное. Защита Коултера вытекает из Конституции США, поправка I ).

Компания AdvanceMed , проводившая аудит в то время, все еще занимается этим, и я не смог найти никаких доказательств того, что они подвергались расследованию (или хотя бы суровому разговору с ними).

Я также не смог найти никаких доказательств того, что этот эпизод вызвал даже «встряску» в центрах обслуживания Medicare и Medicaid.

Примечание о «коэффициенте мошенничества»

Как упоминалось в других ответах и ​​комментариях, термины «неправильный уровень оплаты» или «коэффициент ошибок» и «мошенничество» не являются взаимозаменяемыми.

Из ответа Артикуно , _

Важно отметить, что неправомерная ставка платежей — это не «коэффициент мошенничества», а измерение платежей, которые не соответствуют требованиям Medicare . Программа CERT не может пометить заявку как мошенническую . - источник

Из Юридического словаря Блэка, 9-е изд. ,

мошенничество , н . (14с) 1 . Сознательное искажение истины или сокрытие существенного факта с целью побудить другое лицо действовать в ущерб себе. ● Мошенничество обычно. деликта, но в некоторых случаях (особенно когда поведение умышленно) это может быть преступлением. — Также называется умышленным мошенничеством . 2 . Искажение, сделанное безрассудно без веры в его истинность, чтобы побудить другое лицо действовать. 3 . Правонарушение, возникающее в результате умышленного введения в заблуждение, сокрытия существенных фактов или безрассудного введения в заблуждение с целью побудить другое лицо действовать в ущерб себе. 4. недобросовестные сделки; особенно, в договорном праве, недобросовестное использование власти, вытекающее из относительного положения сторон и приводящее к недобросовестной сделке. — мошеннический , прил .

Заявление Энн Коултер о том, что сообщила New York Times

Она делает два заявления о том, что сообщила New York Times:

1. «что на самом деле было 31,5 процента» — и что
2. «Medicare активно скрывала мошенничество от сторонних аудиторов».

Вот статья в «Нью-Йорк Таймс», на которую она ссылается: «Нью-Йорк Таймс: отчет отвергает хвастовство программы «Медикэр» мошенничеством с парингом».

Первое утверждение частично верно. The New York Times сообщила, что «коэффициент ошибок» (а не уровень мошенничества) был «ближе к 31,5 процента».

Второе утверждение неверно. The New York Times не сообщила, что Medicare агрессивно скрывала или даже намеренно скрывала «мошенничество».

Согласно отчету генерального инспектора, официальные лица Medicare проинструктировали AdvanceMed игнорировать политику [CERT] . Вместо этого AdvanceMed было приказано проверять только документы, представленные компаниями, продающими медицинское оборудование, а не сверять эти документы с записями врачей.

Итак, New York Times сообщила, что были даны инструкции, в результате которых аудиторы упустили большую часть мошенничества, но были ли эти инструкции даны с намерением скрыться («агрессивно скрыто») — это суждение о мотивации, которое мы можем сделать». не делать здесь.

Отчет Нью-Йорк Таймс

The New York Times была права в своих сообщениях.

Вот отчет Управления генерального инспектора, на который ссылается New York Times ( https://oig.hhs.gov/oas/reports/region1/10700508.pdf ). В нем говорится:

По оценкам OIG, дополнительные ошибки увеличили бы уровень ошибок DME в 2006 финансовом году на 24 процентных пункта, с 7,5 до 31,5 процента.

ОГИ также заявил:

Тем не менее, CMS устно проинструктировала подрядчика CERT отступить от письменных политик, приняв решения, основанные главным образом на ограниченных медицинских записях, доступных у поставщиков (как правило, на предписаниях врачей и справках о медицинской необходимости), а не на полных медицинских записях, доступных у врачей, и применение клинического вывода при просмотре медицинских записей поставщика для разумного вывода о том, что предоставленное DME было необходимо с медицинской точки зрения.

Это не свидетельствует о преднамеренной попытке скрыть мошенничество, учитывая, что:

1. Коэффициенты ошибок CERT не являются коэффициентами мошенничества , а
2. CMS считает, что изменение инструкций соответствует политике, и утверждает, что это было сделано с целью «снижения требований к документации для врачей». Оценка того, были ли даны инструкции «намеренно скрыть» или «агрессивно скрыть» мошенничество, а не «уменьшить требования к документации для врачей», является вопросом мотива, а не актуальной для этого сайта.

В своем ответе на отчет OIG (находится в конце этого документа ) о причинах изменения процедуры Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) заявили:

В период с 2003 по 2006 год CERT не запрашивал дополнительную информацию у направляющих врачей. Вместо этого CERT запросил сертификат медицинской необходимости (CMN) у поставщиков, подавших заявления о DME. CMN был разработан, чтобы уменьшить требования к документации для врачей. К 2007 году требования CMS к CMN были отменены в пользу обеспечения того, чтобы врачи, назначающие заказы, вели документацию, необходимую для поддержки покрытия и оплаты DME. Начиная с отчетного периода о неправомерных платежах за 2007 год, CERT запрашивает у врачей, а также у поставщика подтверждающую информацию о претензиях по DME.

CMS считала, что их инструкции соответствовали политике, и эта политика в 2003–2006 годах просто отличалась от той, что была в 2008 году. CMS изменила свои инструкции на AdvanceMed, чтобы потребовать документацию от врача до того, как отчет OIG рекомендовал им это изменение.

Показатели ошибок CERT не являются показателями мошенничества

Отсюда «неправильный уровень платежей не является« уровнем мошенничества » , а является измерением платежей, которые не соответствуют требованиям Medicare. Программа CERT не может помечать претензии как мошеннические».