Почему для завершения расследования авиационных происшествий BEA и NTSB требуются месяцы, а иногда и годы?

Когда дело доходит до расследования авиационных происшествий, требуется большая координация между множеством различных групп, компаний и агентств, часто по всему миру. Эти группы могут варьироваться от полезных и отзывчивых до полностью отказывающихся от сотрудничества.

Посещение места происшествия. Сначала к месту происшествия направляется группа для сбора информации. Если сайт легко доступен, это может быть довольно быстрый процесс. Если доступ к сайту затруднен или его поиск занимает некоторое время, это, конечно, займет гораздо больше времени. Как правило, это часть, наиболее заметная для общественности, но это только верхушка айсберга в создании полезного отчета.

Исследования . Существует также много исследований, которые должны продолжаться за кулисами. Особенно, если возможная причина неясна, следователи должны изучить множество факторов, чтобы исключить варианты. Это может быть много информации, и в ней могут участвовать многие разные группы по всему миру:

• Предыдущее техническое обслуживание в самолете
• УВД и метеоинформация о рейсе
• Информация об экипаже, пассажирах и грузе на рейсе
• Многие люди также могут быть опрошены

Если какая-либо из этих исходных данных даст представление о возможных причинах авиационного происшествия, они также будут собирать информацию о конструкции и функциях соответствующих самолетов. Это может быть много информации и может включать работу со многими различными группами. Процесс сужения фокуса расследования может включать в себя отслеживание различных версий, которые в конечном итоге не имеют отношения к делу. Может потребоваться много усилий только для того, чтобы в отчете было сказано: «X не был фактором».

Бортовые регистраторы . Сбор данных бортового самописца не всегда так прост, как его подключение и считывание данных. В случае повреждения извлечение и восстановление памяти может занять некоторое время. Данные FDR должны быть проанализированы, и может потребоваться дополнительная работа для исследования и проверки параметров . CVR должен быть прочитан, а затем расшифрован. Транскрипция также является длительным процессом, в котором участвуют разные стороны расследования, и ее необходимо синхронизировать с информацией УВД и FDR.

Анализ . После того, как информация собрана, ее необходимо проанализировать. Исследователям, возможно, придется связаться и работать со многими различными группами и экспертами, чтобы лучше понять детали и процессы, на анализ и проектирование которых у групп инженеров ушли годы. Компоненты могут нуждаться в анализе вплоть до микроскопического уровня. Как правило, это самая длинная часть процесса. Следователи могут понять, что они должны пойти и собрать больше информации. Это может включать в себя запуск тестов на оборудовании для воссоздания проблем. Может потребоваться много работы, чтобы не только объяснить, что не удалось, но и объяснить причины неудачи и то, как ее можно избежать в будущем. В большинстве отчетов будут обнаружены проблемы во многих различных областях, включая человеческий фактор, правила, процедуры и конструкцию самолета.

Отчет . В конечном итоге следователям придется прийти к некоторым выводам между собой. Все это должно быть зафиксировано в отчете. Некоторые отчеты могут быть довольно длинными. Если вам когда-либо приходилось писать что-то подобное, вы, возможно, знаете, что написание отчета может легко занять гораздо больше времени, чем работа, которая в него входила. Сторонам расследования также будет предоставлена ​​возможность высказать комментарии и оставить отзыв до публикации отчета. Здесь исследователи могут поделиться результатами всей своей тяжелой работы, и они будут опубликованы, чтобы их разобрал весь мир, поэтому стоит потратить время на то, чтобы сделать все правильно.

Право . В то время как большинство агентств, таких как NTSB, сосредотачиваются на составлении фактического отчета, а не на возложении вины, юристам также может потребоваться участие. Расследования могут включать в себя работу с служебной или конфиденциальной информацией или группами, которые не хотят разглашать информацию (см. выше «полностью отказываются сотрудничать»). Некоторые несчастные случаи также могут быть связаны с уголовными расследованиями, и в этом случае могут быть задействованы такие организации, как ФБР.

Последующие действия . Это еще не конец после того, как отчет был опубликован. Агентству по-прежнему необходимо будет связаться с регулирующими органами (такими как FAA) в отношении рекомендаций, сделанных в отчетах, и определить, являются ли ответы адекватными.

Дополнительные обязанности . Вдобавок ко всему этому, многие следователи не будут работать над одним инцидентом полный рабочий день. Такие агентства, как BEA и NTSB, также расследуют множество мелких инцидентов. Итак, представьте, что в любой момент времени у агентства может быть много активных расследований на разных этапах вышеуказанного процесса. В случае с NTSB всем этим занимаются около 400 человек с бюджетом около 100 миллионов долларов в год . В то время как авиационная безопасность составляет большую часть этого, в котором работает около 130 сотрудников, NTSB также расследует инциденты, связанные с автомобильными, морскими и железными дорогами / трубопроводами / опасными материалами. Сотрудники также тратят время на другие вещи, такие как информирование общественности о вопросах безопасности, поиск способов повышения безопасности и создание дополнительных типов отчетов .

Я не проводил никаких авиационных расследований (я далек от того, чтобы претендовать на эту работу), но я попытаюсь связать это с тем, в чем у меня есть опыт: с написанием исследовательской работы.

На ум приходит пара сходств между ними:

1. Вы не знаете, что ищете. Вы бросаете быстрый взгляд на общую картину, выбираете лучшее предположение (иногда дикое предположение), а затем копаете глубже в этом направлении. Если вам повезет, это сработает; обычно требуется несколько попыток.

2. Вам нужно вызвать специалистов. Даже в области авиации есть много экспертов, которые специализируются только в таких областях, как материалы, человеческий фактор, аэродинамика и т. д. Если вам нужно проанализировать внутреннюю работу компонента или системы, вам часто приходится обращаться к производителю. Затем они должны связаться со своими сотрудниками, которые могут делегировать эту работу кому-то из своего отдела, после чего этот человек должен собраться и отправиться в путь. И, вероятно, вам понадобится много таких экспертов во время расследования.

   • Если вы подозреваете бомбу, вам нужен эксперт по взрывчатым веществам.
   • Если вы подозреваете, что погода была ненормальной, вам нужен метеоролог.
   • Если вы подозреваете структурный отказ, вам нужен эксперт по материалам.
   • Если вы подозреваете дефект в компоненте, вам нужен инженер от производителя.
   • Если вы подозреваете усталость пилота, вам нужен врач, специализирующийся на авиации.

3. Вам нужно собрать данные . Вам нужно проводить эксперименты или исследования для сбора данных. Вам нужно разработать эксперимент, который соответствует вашей цели. Вам нужно настроить их: аппарат, среду, пользователей, все. Вы должны сделать это по-научному. Вам нужны точные измерения. Типичные данные, которые я видел в отчетах о крупных авариях, включают:

   • Самописец полетных данных / расшифровка бортового диктофона . Если черный ящик был поврежден, техническим специалистам потребуется больше времени для извлечения данных.
   • История полета . Когда он взлетел? Каким воздушным путем он летел? Следы радара отклоняются от FDR? Какая была погода?
   • Предыстория пилотов . Когда капитан получил лицензию? Когда он проходил обучение? Были ли в прошлом неудачные проверки? Действительно ли лицензия была действительной , а не поддельной?
   • Интервью . У предыдущего экипажа были проблемы с этим самолетом? Что сделали механики? Как наземная команда заправляла самолет топливом? Что говорят летчики, приземлившиеся прямо перед этим самолетом? Что друзья пилота думают о его летных способностях? Что с контроллерами?
   • Экзамены . В каком положении находились переключатели в кабине перед ударом? Этот мусор оторвался из-за усталости металла? Есть ли признаки утечки топлива? Это сломалось до удара, во время удара или во время пожара после аварии?
   • Эксперименты . Не приведет ли установка резиновой шины перед входом в двигатель к взрыву? Будут ли крылья колебаться при боковом ветре со скоростью 30 миль в час? Производитель говорит, что прочность клапана должна выдерживать давление 100 фунтов на квадратный дюйм. Это правда?

4. Вам нужно анализировать. Существует огромное количество данных. Находите ли вы какие-либо аномалии? Какие-то тренды? Любая корреляция? Это ошибка эксперимента или вы что-то нашли?

   • Воспроизводится ли сценарий в симуляторе? Это характерно для проблем с поверхностью управления / поврежденных полетных данных в черном ящике / записи аварийных предупреждений из кабины.
   • Удалось ли экипажу спасти самолет? Довольно часто об авариях с управляемым полетом на местности в отчете указывалось что-то вроде «если бы пилот применил корректирующие действия на отметке 13,7 с или раньше, он бы пролетел над деревьями не менее чем на 200 футов».

5. Вам нужно координировать. Только основные следователи (те, кто решает направление или завершение расследования) имеют доступ ко всей информации. Остальные получают только информацию, связанную с их задачами. При необходимости команда разделяется, например, два-три человека исследуют возгорание двигателя, еще два-три человека изучают карты и траекторию полета. Вам нужны встречи, чтобы команды представили свои выводы и скоординировали свои действия. Иногда вам также потребуется координировать свои действия с внешними сторонами:

   • Если вам нужно провести испытания симулятора, вам нужно найти кого-то с симулятором и пилотами-добровольцами.
   • Если вам нужны воздушные испытания, вам (скорее всего) потребуется специальное разрешение от авиационных властей и УВД, а также самолета и его пилотов.
   • Если вы подозреваете, что программа обучения авиакомпании является фактором, вам нужно поговорить с главным инструктором.

6. Вам нужно доказать . Одна из причин, по которой отчеты NTSB пользуются таким авторитетом, заключается в том, что в них проводится обширный анализ, чтобы доказать, что любой другой возможный сценарий не имел места . Они опровергают любую теорию, которую вы только можете себе представить, пока у вас не останется ничего, кроме предполагаемой причины инцидента.

7. Вам нужно написать. На написание приличной научной работы уходит около месяца. Вам нужно систематизировать контент. Вам нужно исправить ошибки. Полный отчет о расследовании в несколько раз длиннее исследовательской работы.

Если вы хотите немного «легкого чтения», чтобы ответить на вопрос. Взгляните на руководство по расследованию NTSB , а также на 315-страничное приложение к нему. Вместе они дадут вам некоторое представление о процессе расследования. Просто чтение этого руководства займет некоторое время, не говоря уже о выполнении процессов, которые в нем обсуждаются.

Это не канонический ответ на заданный вопрос.

Но добавлю:

• медленное расследование — это не плохо, тщательное — хорошо
• завершенное расследование — это лишь часть ценности целостного процесса обеспечения безопасности полетов.
• когда следователи обнаруживают что-то явно неправильное, корректирующие действия немедленно рассылаются авиационному сообществу в различных директивах. Это часто происходит до завершения расследования (я не профессионал в авиации, поэтому у кого-то могут быть хорошие примеры этого)
• наиболее ценной частью этого процесса является точность расследования и то, насколько хорошо корректирующие действия устраняют основную причину аварии.