Бен Голдакр в своей последовательной критике того, как фармацевтическая промышленность и ее регулирующие органы далеки от стандартов надежных доказательств ( Bad Pharma ), делает поразительное заявление (стр. 193 книги в мягкой обложке, курсив мой):
Были проведены испытания, сравнивающие статины с плацебо, и они показали, что они довольно хорошо спасают жизни. В исследованиях также сравнивали один статин с другим, но все они использовали холестерин в качестве суррогатного результата. Никто никогда не сравнивал статины друг с другом, чтобы измерить, какой из них лучше всего предотвращает смерть. Это поистине ошеломляющее преувеличение, если учесть, что десятки миллионов людей принимали эти препараты в течение многих, многих лет.
Есть две части справочной информации, которые должны предоставить основу, необходимую для понимания того, почему это поразительное утверждение.
Во-первых, статины, предназначенные для снижения уровня холестерина (более подробное техническое описание см. в статье в Википедии ), очень широко назначаются и приносят огромные деньги фармацевтической промышленности. Было даже высказано предположение, что их следует широко использовать среди здорового населения ( предысторию и обсуждение см. в новостях BBC ). Они были самой большой ценовой категорией прописанных лекарств в NHS ( история BBC, 2007 г. ). Общий объем мировых продаж оценивается более чем в 35 миллиардов долларов.
Во-вторых, косвенные или суррогатные результаты не являются надежной мерой эффективности лекарства. Суррогатные результаты обычно легко или быстро измерить (в случае статинов уровень холестерина). Они используются для оценки результатов испытаний лекарств, потому что конечные цели (первичный результат) часто труднее измерить и для измерения требуется больше времени (для статинов, сердечно-сосудистых событий и смерти). Проблема в том, что суррогатные результаты часто вводят в заблуждение. Например, долгое время считалось, что препараты, уменьшающие нерегулярный сердечный ритм, полезны для людей, переживших сердечные приступы, поскольку у них часто наблюдается нерегулярный сердечный ритм. Но это было доказано знаменитым испытанием CAST ( википедия , обзорная статья ).): оказалось, что препараты, снижающие нерегулярный ритм (прокси), вызывают значительно большее количество смертей от сердечного приступа (основной исход, который эти препараты должны были предотвратить).
Итак, хотя обычно я просто доверяю Бену Голдейкру как эксперту, это утверждение настолько смелое, что заслуживает отдельного скептического анализа. Он утверждает, что никогда не было надлежащих испытаний одного из самых больших классов лекарств, которые измеряли бы то, для чего они предназначены.
Итак , никогда не проводилось исследование, сравнивающее статины с использованием первичного исхода меньшего количества смертей от сердечно-сосудистых заболеваний?
Не было никаких сравнений статинов и статинов, но было сравнение разных дозировок одного и того же статина. 10 001 пациенту было назначено лечение либо 10 мг аторвастатина, либо 80 мг аторвастатина. Первичной конечной точкой было возникновение первого серьезного сердечно-сосудистого события, определяемого как смерть от ИБС, нефатальный инфаркт миокарда, не связанный с процедурой, реанимация после остановки сердца, фатальный или нефатальный инсульт. Результаты показали, что 80 мг были лучше. [1]
Первичное событие произошло у 434 пациентов (8,7%), получавших 80 мг аторвастатина, по сравнению с 548 пациентами (10,9%), получавших 10 мг аторвастатина, что представляет абсолютное снижение частоты серьезных сердечно-сосудистых событий на 2,2% и 22% относительное снижение риска (отношение рисков 0,78; 95-процентный доверительный интервал от 0,69 до 0,89; P<0,001).
и вывод:
Интенсивная гиполипидемическая терапия аторвастатином в дозе 80 мг в сутки у пациентов со стабильным течением ИБС дает значительный клинический эффект по сравнению с лечением аторвастатином в дозе 10 мг в сутки. Это произошло с большей частотой повышенных уровней аминотрансфераз.
Это показывает, при прочих равных условиях, что чем ниже уровень LDL-c, тем лучше.
Бен Голдакр обеспокоен тем, что, если между различными препаратами будет разница всего в 2%, огромное количество жизней может быть не спасено из-за неправильного выбора статина. [2]
Протокол исследования систематического обзора 2010 года рассмотрел эти вопросы и подтвердил [3]
Это связано с тем, что в большинстве рандомизированных клинических испытаний различные статины не тестировались напрямую. Кроме того, почти во всех мета-анализах все статины были объединены в одну группу.
И они заявляют также
Сочетание прямых и косвенных доказательств: методологические достижения в подходах к статистическому синтезу, называемые сравнениями смешанных методов лечения (также известные как сетевые метаанализы), облегчают объединение прямых и косвенных доказательств за счет включения как прямых (когда статины сравниваются друг с другом в испытания) и непрямые сравнения (когда статины сравнивают между испытаниями с обычным препаратом сравнения, которым часто является плацебо).
Итак, они утверждают, что статистические методы делают личные сравнения ненужными.
Ответ на вопрос заключается в том, что до сих пор не проводилось прямых испытаний с сердечно-сосудистыми конечными точками.
[1] LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, Shepherd J, Wenger NK, . Интенсивное снижение липидов аторвастатином у пациентов со стабильной коронарной болезнью. Н. англ. Дж. Мед. 2005 г., апрель; 352(14):1425-35. дои: 10.1056/NEJMoa050461. PubMed PMID: 15755765.
Actually there has been a statin vs statin comparison, но заключаете so far there have not been any head to head trials. Я предложил редактирование, которое проясняет это.
Конрад Рудольф
матовый черный
Мэтт Бэгг
Риатал
матовый черный
матовый черный
Элли Кессельман