Может ли ошибка одного авиадиспетчера стать причиной столкновения самолетов?

Я не видел серию «Во все тяжкие», но по моему опыту любые сцены, связанные с авиацией в фильмах и сериалах, обычно растягивают реальность до предела.

Но не исключено, что одна ошибка может привести к аварии. Однако вероятность того, что это произойдет, крайне мала.

^{Как правило, в системе (1)} имеется ряд барьеров безопасности (также называемых защитными слоями) , которые предотвращают перерастание любой единичной ошибки в столкновение. Тем не менее, у каждого барьера есть небольшая вероятность того, что он не уловит проблему (например, из-за того, что он неидеален или находится в состоянии обслуживания/сбоя), поэтому в конечном итоге из-за одной ошибки может произойти сбой.

Это часто называют моделью швейцарского сыра (первоначально из Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge.)

Когда случается авария, иногда звучит фраза «все дырки в швейцарском сыре выстроились в ряд», и теперь вы знаете, почему.

В то время как первая дыра может быть ошибкой контролера, другие дыры могут быть не ошибками, а, безусловно, редкими обстоятельствами и недостатками системы. При расследовании несчастных случаев основное внимание уделяется выявлению этих способствующих факторов.

В аварии в Юберлингене , упомянутой Портри Кидом, были выявлены две непосредственные причины ⁽²⁾ :

1. Неизбежное нарушение эшелонирования не было вовремя замечено УВД. Указание на снижение ТУ-154М было дано в тот момент, когда предписанное эшелонирование до B757-200 уже не могло быть обеспечено.
2. Экипаж Ту-154М выполнил указание диспетчера о снижении и продолжал делать это даже после того, как TCAS посоветовал им набирать высоту. Этот маневр был выполнен вопреки сформированному TCAS RA.

Первая причина может рассматриваться контролером как ошибка, однако эта ошибка могла произойти только из-за ряда сопутствующих факторов (системных причин):

• Руководство и контроль качества компании аэронавигационного обслуживания не обеспечили, чтобы в ночное время все открытые рабочие места были постоянно укомплектованы диспетчерами.
• Менеджмент и обеспечение качества компании аэронавигационного обслуживания годами допускали, что в ночное время с низким пассажиропотоком работал только один диспетчер, а другой уходил отдыхать.

В дополнение к вышесказанному система краткосрочного оповещения о конфликтах (STCA) не отображала конфликты диспетчеру УВД из-за технического обслуживания (не указана в качестве причины в отчете, но обсуждается в тексте).

Вторая причина – это не ошибка экипажа ТУ154М, а скрытый сбой в способе внедрения БСПС/TCAS II. Никогда никто не давал указаний, что делать, если диспетчер и TCAS давали противоречивые указания.

В отчете это определено как системная причина:

• Интеграция БСПС/TCAS II в систему авиации была недостаточной и не во всем соответствовала философии системы. Изданные ИКАО правила, касающиеся БСПС/БСПС, и, как следствие, правила национальных авиационных властей, эксплуатационные и процедурные инструкции производителя БСПС и эксплуатантов не были стандартизированы, неполны и частично противоречили друг другу.

Таким образом, в то время как авария была вызвана единственной ошибкой диспетчера, в системе также было много недостатков, которые в совокупности позволили ошибке перерасти в аварию.

⁽¹⁾ Под системой я подразумеваю авиационную систему в целом, а не только системы управления воздушным движением (компьютерные).

⁽²⁾ Отчет об аварии в Юберлингене

Глядя на это как на преднамеренное действие, это действительно возможно, но все равно потребуется элемент случайности, чтобы заставить его работать. Есть технология, призванная предотвратить такое явление:

• ПО АТС. Картинка, которую видит ATC, создается компьютером с большим количеством дополнительной информации, и она ищет потенциальные столкновения и предупреждает о них. Я считаю, что система США посылает как звуковые, так и визуальные сигналы, называемые «сделками».
• Коммерческие самолеты больше определенного размера почти всегда оснащены TCAS (системой предотвращения столкновений), которая предупреждает пилотов о возможных столкновениях и говорит им, что нужно набирать высоту или снижаться.
• Человеческий глаз: пилоты часто высматривают и могут заметить потенциальный конфликт

Таким образом, диспетчер, желающий вызвать столкновение, может направить 2 самолета без TCAS на курс столкновения в плохую погоду или в темноте, а затем проигнорировать автоматические сообщения о конфликте и создать очень опасную ситуацию. Это не гарантирует столкновения, так как там много воздушного пространства, поэтому диспетчер может проделать всю эту кропотливую работу и получить только «почти промах».

Что касается аварий, то да, ошибки диспетчеров приводили к столкновениям в прошлом. Обычно это каскад ошибок, а не одна ошибка.

Это не только возможно, но и действительно произошло над Южной Германией .
Из-за того, что другой контроллер отдыхал, один контроллер наблюдал за двумя рабочими станциями. Незадолго до крушения он узнал о ситуации и сказал одному самолету снижаться. К сожалению, TCAS предупредил и другой самолет о снижении. Первый самолет проигнорировал указание TCAS на набор высоты, и оба самолета столкнулись, погиб 71 человек. Позже контролер был убит горюющим родственником.

Этот уходит в прошлое, но да. (начало 70-х) Центр разделил звено из 4 F-4 на 2 звена по 2 над Флоридой, сложил их над навигационным средством в схеме ожидания. Диспетчер перепутал позывные и спустился с верхнего пролета 2 через 2, удерживая тысячу футов ниже. Один F-4 потерял вертикальный стабилизатор, оба пилота благополучно приземлились после подведения нейлона. Другой F-4 в воздухе потерял 6 футов крыла и благополучно приземлился, зацепившись за тормозной трос БАК-9.

Конечно. Мне дали неправильный курс полета, что могло быть трагедией (врезаться в гору или другой самолет). Как и пилоты, диспетчеры могут терять ситуационную осведомленность. Особенно с учетом их графиков, в которых они работают в сумасшедшие смены с минимальным временем простоя/сна.