Как пилотам сохранять дисциплину и использовать контрольные списки даже после того, как они стали рутиной?

Первоначально я задал тот же вопрос о космических исследованиях , но повторю его и здесь:

Перед каждым взлетом и каждой посадкой необходимо провести несколько плановых проверок, чтобы обеспечить максимальную безопасность пассажиров.

Но после определенного количества повторений эти задачи могут показаться утомительными , особенно если вы летите на самолете, который делает «повороты».

(Настоящим примером того, что я имею в виду, является коммерческая линия между Прагой (PRG) и Франкфуртом (FRA), где самолет приземляется, люди выходят, заходят новые люди и самолет возвращается. И так далее)

Как пилотам и другому персоналу убедиться, что они действительно проходят проверку каждый раз, не говоря: «В прошлый раз все было нормально, так будет и в этот раз. Пропустите это и скажите, что все в порядке»?

Потому что, если они пропустят это, и это не будет нормально, их могут уволить и лишить лицензии.
Потому что, если они пропустят это, и это не будет нормально, они могут УМЕРЕТЬ.
Ага, как оба до меня указывали, это даже не похоже на то, что можно отказаться от контрольных списков. Кабина состоит из двух человек, один из которых читает/выполняет контрольный список, а другой контролирует и проверяет/перепроверяет. Если вы скажете: «Нет, сегодня нет чек-листа», ваш второй пилот обязательно ответит: «Извините, но мы должны!» От этого зависит и ваша собственная жизнь...
Интересно, что в других областях, видя успехи, достигнутые в авиации, люди пытаются ввести контрольные списки как способ борьбы с ошибками, основанными на рутине. См. newyorker.com/magazine/2007/12/10/the-checklist и wikipedia.org/wiki/The_Checklist_Manifesto .
Но неужели они действительно не пропускают контрольные списки? Поскольку очевидно, что пилоты коммерческих авиалиний также спят в полете, даже когда они не должны (например, капитан одновременно со вторым помощником), поэтому мне интересно, действительно ли факты совпадают с реальностью.
@Mehrdad За четыре года в кабине самолета я встретил только одного человека, который не соблюдал контрольные списки. Возможно, не случайно он не выдержал испытательного срока и был уволен.
То, что некоторые люди нарушают правила, не означает, что правило почти не соблюдается повсеместно.
@Mehrdad Спать очень необычно, особенно для обоих пилотов. В США ни одному из пилотов в кабине экипажа не разрешается спать, что снижает вероятность того, что они оба случайно заснут, практически до нуля.
@reirab: Я читал это (ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ, прежде чем щелкнуть: там слишком много информации, которую вы, вероятно, не хотите знать, поэтому подумайте дважды, прежде чем щелкнуть), и там было сказано: «ПИЛОТЫ БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ ВРЕМЕНИ СПЯТ. 1/ 2 пилота спят во время полета, и 1/3 часть времени они просыпаются и обнаруживают, что их напарник спит » .
@Mehrdad Я читал это раньше. Там есть несколько правдивых вещей, но большая часть из них – чистая чепуха. Часть о спящих пилотах — это часть чепухи.
@reirab: Ааа, я поискал еще и, похоже, это правда , но это не про США!
@Mehrdad В Европе одному пилоту разрешено спать, а в США - нет. Однако 40% пилотов, признающих, что это произошло, сильно отличаются от того, что происходит в 40% случаев. Первое может просто означать, что это произошло один или два раза за всю их карьеру.
@reirab: Отличный момент!
Обратите внимание, что основная цель контрольных списков — убедиться , что вы ничего не забыли (хотя вы можете рассматривать их как список действий, которые необходимо выполнить).
@reirab "есть ложь, наглая ложь и статистика" - Марк Твен. Ваша точка зрения очень верна.

Ответы (7)

Вы сохраняете бдительность, видя, что что-то идет не так.

Как упомянул Ямиек , важность надлежащей предполетной подготовки внушается вам вашим основным инструктором с первого дня полета на легком самолете, и этот менталитет сохраняется вплоть до тяжелых транспортных самолетов: вы хотите найти любые возможные проблемы, пока вы вы находитесь на земле, потому что если вы поднимете проблему с собой в воздух, это решение, о котором вы можете быстро пожалеть.

Лично я нашел много "интересного" при предполетных осмотрах легких самолетов, в том числе (но не ограничиваясь):

  • Грязевые осы строят гнездо в трубке Пито
  • Грязевые осы строят гнездо в сливе топлива
    (до сих пор не знаю, что с этим было)
  • Отсутствующие винты от обтекателя
  • Плоское пятно на шине
  • Теннисный мячик, зажатый между двумя цилиндрами
    (обычная уловка лётного инструктора, чтобы проверить, насколько тщательно студенты проводят предполётную подготовку)
  • Линзы габаритных огней, установленные задом наперед
    (еще один распространенный трюк CFI, но на самом деле это была ошибка ремонтной мастерской)
  • Перегорели различные лампочки
  • Вода в топливе после сильного шторма.

Я также слышал несколько страшных историй:

  • Мигрирующая колония пчел, свисающих на хвосте самолета
    (описывается как «Пчелы буквально капали с хвоста »)
  • Органы управления полетом смещены назад
  • Большая вмятина на законцовке крыла
    (получена предыдущим пилотом, царапнувшим законцовку крыла о хвост другого самолета, подруливающего к трапу)
  • Вечная классика "кончилось топливо, потому что вы не проверили баки визуально"
У меня в горизонтальном стабилизаторе жила птица. Мы заметили соломинку во время предполетной подготовки, торчащую из отверстия для освещения, которое обнажается, когда органы управления полетом заблокированы (руль высоты отклоняется вверх). Записали это на пленку, и с тех пор у нас все хорошо, но чертовски шокирован.
@egid О, я забыл о птичьих гнездах! Наши местные птицы предпочитают гнездиться в капоте двигателя (потому что я купил крышку хвостового обтекателя, чтобы держать их ТАМ подальше) — единственным признаком гнезда перед полетом был один кусок соломы, торчащий из одного из вентиляционных отверстий капота, но это был прямо между передними цилиндрами и выхлопной трубой / глушителями, когда я раздвинул капот - основное положение для начала огня. («Разорвите капот и ищите гнезда» теперь является стандартным для моих весенних предполетных полетов. Глупые птицы-пироманы!)
Мой самый запоминающийся личный опыт был парой плоскогубцев внутри обтекателя двигателя на однодвигательном поршневом легком самолете, прямо у свечей зажигания . Это хороший повод не забыть провести все предполетные проверки...
Когда я служил в ВВС США, произошел инцидент с «перекрестным управлением». Пилот нажал на педали руля направления перед запуском двигателей и спросил наземную команду, двигается ли хвост. "Ага". К счастью, пилот понял, что его руль был перевернут, прежде чем он оторвался от земли. В данном случае пилот пытался запустить свой контрольный список по памяти.
Я удивлен, что никто не упомянул кота в инциденте со сверхлегким самолетом.

В коммерческих операциях бдительность, направленная на то, чтобы избежать самоуспокоенности, зависит от многочисленных подкрепляющих действий.

Контрольным спискам часто предшествуют потоки, в которых вы выбираете логический маршрут через панели самолета и выполняете проверки по памяти. Затем эти потоки подкрепляются контрольным списком. Контрольные списки различаются по использованию. На одном конце спектра у вас есть тихие проверки, выполняемые одним пилотом (например, контрольный список после взлета может быть тихим контрольным списком), а на другом конце у вас есть контрольные списки вопросов и ответов, где один пилот читает каждый пункт и пилот, который выполнил это действие. считывает состояние этой системы (например, вы смотрите на кнопку/свет/и т. д. и называете ее состояние, а не вызываете ответ из механического запоминания).

В кабине самолета вы можете летать с одним и тем же пилотом весь месяц или менять пилотов каждую поездку, а иногда и несколько раз во время поездки. Полеты с разными людьми помогают вам стандартизировать эти действия, поскольку вы не можете «устроиться комфортно» с конкретным человеком. Все ожидают, что все остальные будут выполнять контрольные списки должным образом, и если вы этого не сделаете, вас вызовут. В частности, как новый первый помощник, если вы не выполняете контрольные списки, вы в конечном итоге объясните, почему старшему пилоту и / или учебному отделу.

Затем вы можете спросить, почему мы так заботимся о том, чтобы контролировать друг друга, чтобы поддерживать использование контрольных списков. FAA (в США) уделяет большое внимание использованию контрольных списков при каждой контрольной поездке, которую вы совершаете, чтобы попасть в кабину самолета (по крайней мере, если вы проходили обучение в последнее десятилетие). Это было вбито в вас с самого начала вашего обучения. В воздушной среде у вас будут повторяющиеся контрольные рейсы каждые 6-12 месяцев, а капитаны будут проходить проверки линии каждый год, и правильное использование контрольного списка является одним из основных требований для прохождения этих проверок.

Наконец, каждый год мы проводим день обучения управлению ресурсами экипажа, и часть этого дня включает в себя изучение прошлых аварий и понимание того, что было первым, что привело к авариям (ошибка пилота!). Они часто служат яркими примерами того, как все может обернуться плохо, если вы начнете игнорировать чек-листы (среди прочего).

Отличный, подробный ответ. Также оцените комментарий к потокам — особенно полезный для аварийных процедур, когда ожидается , что определенное количество элементов контрольного списка будет запомнено для немедленных корректирующих действий (и затем проверено контрольным списком, если позволяют время/условия).

Я не могу говорить о коммерческих операциях, но с точки зрения ГА предполетные проверки и их важность внушаются вам с самого первого урока. Подчеркивается, что командир самолета несет 100% ответственность за проверку пригодности самолета к полету еще до того, как он заберется в кабину.

Есть несколько уловок, которые используются, чтобы не дать вам впасть в состояние «да, все будет хорошо» и просто пропускать проверки.

  • Не выполнять проверки по памяти, а фактически выполнять их со ссылкой на физический контрольный список.
  • Установленный порядок проверок, начиная с определенной точки самолета и методично перемещаясь по ней.
  • Страх упустить что-то, например, уровень масла в двигателе, который становится очень серьезным в воздухе.
  • После перевозки пассажиров, особенно нервных, они, как правило, чувствуют себя в большей безопасности, когда видят, что вы ФИЗИЧЕСКИ проверяете самолет перед полетом.
«Проверки выполняются не по памяти, а фактически по физическому контрольному списку». По этому поводу есть небольшие разногласия, потому что 50% держателей PPL/CPL, которых я спросил, утверждают, что они делают это по-другому. Они выполняют элементы по памяти, а затем сверяют их с физическим контрольным списком. Должно быть что-то, что зависит от того, где вы научились летать, потому что я знаю это и так, как вы это описали...
Пилоты АОН могут быть более небрежными, и, безусловно, есть исторические случаи пропущенных проверок, приводящих к авариям (и, предположительно, поэтому пропущенные проверки, которые им сошли с рук) ... Коммерческим пилотам это вряд ли сойдет с рук, но это зависит в какой-то степени в контрольном списке. «Пробить все 3 шины» можно проверить постфактум по контрольному списку по памяти, тогда как предполетная проверка 787 невозможна.
@JonStory Насколько я понимаю, экипажи авиакомпаний учат использовать контрольные списки в качестве правильных контрольных списков (завершить поток, запустить контрольный список, чтобы убедиться ( проверить ), что все необходимые элементы действительно выполнены). Для чего-то сложного, такого как предполетная проверка, это может означать остановку для просмотра нескольких разделов контрольного списка (Крыло, Хвост, Нос и т. д. для внешней проверки). Другой способ использования контрольных списков состоит в том, чтобы относиться к ним как к «списку действий» (указать на пункт, сделать это, указать на следующий пункт, сделать тот и т. д.). идеальный способ делать вещи.

Одним словом, дисциплина.

В моем случае я научился дисциплине использовать контрольный список для каждого действия на каждом рейсе, когда однажды решил не использовать контрольный список при рулении от топливного насоса обратно к стоянке. Была зима, и сзади меня остановила снегоуборочная машина, поэтому я решил не использовать чек-лист в интересах целесообразности (ха!). Я заправил двигатель, проверил топливный клапан, включил электрическую систему, включил стартер, и двигатель в ответ завелся и тут же заглох. Повторите примерно полдюжины раз, и в этот момент я, наконец, решил использовать контрольный список, потому что что-то явно было не так. Еще раз заправил двигатель, проверил топливный клапан, перевел смесь на богатую.

О... Я оставил смесь в положении отключения холостого хода. Упс.

С тех пор я неукоснительно пользуюсь контрольным списком ;)

Что ж, я рад видеть, что я не единственный, с кем это тоже произошло... Когда-то летая на Буковом бароне моего босса, я тоже думал, что знаю его все наизусть... Мой босс (а также летный учитель в время) сидел рядом со мной, улыбался и просто позволял мне отчаянно пытаться минут 10.

Если делать это достаточно часто, это войдет в привычку. Тогда кажется неправильным не запускать контрольный список.

Единственная проблема со всеми этими повторениями заключается в том, что, пробежав все пункты, вы на самом деле не сделали того, что нужно было сделать в данном случае.

Показательный пример: рейс 90 авиакомпании Air Florida . Одним из пунктов контрольного списка была защита двигателя от обледенения. Экипаж аварийного рейса привык летать в теплых погодных условиях. В таких условиях противообледенительная система двигателя не является необходимой или уместной, поэтому действие/реакция в контрольном списке всегда будет отключена. Для рассматриваемого полета противообледенительная защита двигателя была бы, по крайней мере, разумной предосторожностью, если не критической для безопасного взлета, однако привычка возобладала, и попытка взлета была предпринята без защиты двигателя от обледенения. Без антиобледенителя датчики, вероятно, были заблокированы льдом, что привело к неправильным показаниям датчиков, указывающих на работу двигателя. Это привело к тому, что экипаж применил недостаточную мощность для выполнения взлета.

Усугубляется тем, что самолету требуется больше мощности для взлета, чем обычно, из-за того, что крылья также загрязнены снегом и льдом.

Для меня это просто здравый смысл. Это как с вождением автомобиля: я вожу уже 13 лет и до сих пор вожу так же осторожно, как и в начале пути. За это время у меня была одна авария; другую машину и меня занесло на ровной дороге. Но мы оба ехали осторожно (примерно 30 км/ч/20 миль/ч в зоне 80 км/ч/50 миль/ч), поэтому ничего, кроме повреждения кузова, не произошло.

Вы не всегда можете предотвратить несчастные случаи, будучи осторожными, но вы всегда можете смягчить последствия.

Я не хочу умирать и не хочу, чтобы мои гости умирали из-за моей небрежности, поэтому я не проявляю небрежности, будь то машина, самолет (на который у меня давно нет прав) или даже просто окна. моей квартиры на 4 этаже; халатность убивает.

Вы, кажется, путаете медленную езду с осторожной ездой. Они полностью ортогональны. Можно ехать осторожно со скоростью 70 миль в час и небрежно ехать со скоростью 7 миль в час («Смотрите, ма! Без рук!»). Я рад, что ваша авария не была серьезной, но, возможно, тот факт, что вы вообще разбились (и что это не было полностью ошибкой другого водителя), указывает на то, что вы не проявляли достаточной осторожности.
Единственный способ не попасть в аварию — никогда не садиться за руль. Даже в законе так сказано: Вы всегда несете ответственность и в определенной степени подотчетны только за то, что ведете машину. Неважно, кто что сделал в аварии: вы всегда оплачиваете не менее 25% ущерба просто потому, что вы виноваты в том, что забрали машину.
У меня есть контрольный список для остановки на знаках остановки. Люди часто думают, что они полностью остановились, но снаружи, если вы посмотрите на их колеса, они никогда полностью не перестанут вращаться. Вот что я делаю. Не смотрите, какое движение на перекрестке, пока не остановитесь. Когда вы почувствуете, что остановились, добавьте немного больше давления на тормоз. Если вы действительно остановились, ничего не происходит, но если ваши колеса все еще вращаются, будет небольшой рывок. ТЕПЕРЬ проверьте шоссе на движение.
@PatricHartmann: Значит, если кто-то останавливается перед вами слишком близко, чтобы вы могли остановиться, это все равно ваша вина???
@Sean: Здесь, в Швейцарии, где я сейчас живу, ответ почти «да», если это пешеход, велосипед или мотоцикл (здесь, с исключениями). Если "кто-то" другой автомобиль, то ситуация может быть другой. Есть «стандартные ситуации» (например, задняя часть без травм и с незначительными повреждениями), когда нет фактического расследования, а страховка преступника просто выплачивается. Но когда происходит что-то серьезное, почти никогда не бывает стопроцентной ошибки только с одной стороны. Тем не менее, кажется, что 25% больше не будет (или я ошибся), согласно руководству по страхованию здесь: svv.ch/de/ratgeber
@PatricHartmann: Когда я сказал «кто-то», я имел в виду другую машину (вероятно, потому что я из Штатов).

На коммерческих рейсах ключевые элементы контрольного списка проверяются с помощью процедуры, называемой «перекрестной проверкой». Один пилот должен «бросить вызов» другому по этим конкретным пунктам контрольного списка. Для элементов, не подлежащих перекрестной проверке, пилоты могут по своему усмотрению применять контрольные списки по своему усмотрению.

У каждого пилота своя практика. Некоторые небрежны и ничего не делают. Другие брезгливо следят за каждым пунктом. Большинство коммерческих пилотов, как правило, игнорируют большинство пунктов контрольного списка, особенно все, что находится за пределами кабины. Например, я много летаю в Америке, и когда прибывает экипаж, я всегда смотрю, не делают ли они обход, и я НИКОГДА не видел, чтобы они это делали. Я пожаловался на это одному из лучших летных инструкторов в Америке, и он сказал: «Ну, они должны делать обход». Да, они ДОЛЖНЫ, но не делают этого.

Все сводится к личной дисциплине и настрою пилота, а также к тому, насколько на него оказывается давление, чтобы он поднял самолет в воздух и по расписанию.

На некоммерческих рейсах и грузовых рейсах экипажи часто становятся очень расслабленными. Например, в 2014 году самолет Gulfstream разбился на аэродроме Hanscom, в результате чего погибли все находившиеся на борту самолеты, потому что они пытались взлететь с включенной системой защиты от порывов ветра. Это невозможно, если вы составляете даже минимальный контрольный список, потому что контрольная проверка — это пункт №1 или №2 в любом контрольном списке. Просмотр ленты показал, что экипаж в данном случае АБСОЛЮТНО НИЧЕГО словесно не делал для перекрестной проверки. Кроме того, проверка бортового самописца самолета показала, что экипаж НИКОГДА не проводил контрольную проверку в 98% полетов на этом самолете. Такая расхлябанность не является чем-то необычным для некоммерческих рейсов.

Что конкретно вы имеете в виду, когда говорите «сбросить» контрольный список.
@ Терри, я объяснил в своем ответе. Коммерческие пилоты пропускают пункты контрольного списка, особенно если они отнимают много времени или предполагают прогулку по холоду, например, прогулку. Несколько самолетов разбились из-за того, что пилоты не проверили обледенение крыльев, и все, что им нужно было сделать, это пройти по проходу и посмотреть в окно. Сейчас лень.
Я пытаюсь выяснить, что вы имеете в виду, когда используете термин «сдуть». Возможно, этот термин теперь имеет более явное значение, чем мне известно. Для меня «выбросить» контрольный список может означать что угодно: от спешки с ним до полного отказа от него. Я просто спрашиваю, что ты собираешься сказать. Вы хотите сказать, что они часто никогда не делают контрольные списки кабины? Вы хотите сказать, что они устно просматривают контрольные списки для диктофона в кабине? Вы говорите, что они запускают контрольные списки с нормальной скоростью, но на самом деле не проверяют элемент?
@ Терри Ты читал мой ответ? Я сказал, что они НЕ ДЕЛАЮТ ПУНКТ. ОНИ НЕ ДЕЛАЮТ ПРОГУЛОК. Отправляйтесь в любой крупный аэропорт и посмотрите, как прибудет КВС, и посмотрите, делает ли он обход. ЛЕД ПРОВЕРКИ НЕ ДЕЛАЮТ. Как я уже сказал, несколько самолетов разбились из-за обледенения крыльев или неправильной защиты от обледенения. Это возможно только потому, что КВС НИКОГДА ВИЗУАЛЬНО НЕ ПОДТВЕРЖДАЕТ, ЧТО КРЫЛО СВОБОДИЛОСЬ ОТ ЛЬДА, как они должны были сделать в чек-листе.
Я прочитал ваш ответ, а затем ваши ответы на мои комментарии настолько объективно, насколько это возможно. Отсутствие КВС, то есть капитана, совершающего обход, не является поводом для беспокойства. Капитан не должен делать обход. За 15 лет полетов на 727-х и 747-х я ни разу не совершал обходов. Что касается проверки наличия льда из кабины, то его видно сверху над крылом. Обход не позволит вам увидеть его, кроме того, что находится прямо на переднем крае.
@Terry По словам инструктора AA, с которым я разговаривал, обход — это обязательный пункт контрольного списка компании. Шасси и другие критические элементы на днище самолета (топливные порты, спущенные шины) следует проверять на ЛЮБОМ самолете, будь то 747 или C172. Во всех руководствах Boeing есть подробные инструкции по предполетному обходу. Я знаю, что лед находится «над крылом». Вы хоть читали мой комментарий? Я сказал, что вы должны ПРОЙТИ ПО ПРОХОДУ, чтобы осмотреть крыло и переднюю кромку. Сколько пилотов на самом деле делают это? Не много.
fastidiously follow every itemхорошее рассуждение вы показываете там.
@TylerDurden осмотр крыла прохода необходим только для проверки времени удержания жидкости после применения жидкости типа IV при определенных обстоятельствах. Если на воротах виден лед, но нет обрыва, то после применения жидкости Типа I ледовики должны убедиться, что крыло чистое (и они обучены делать это с помощью визуальных и тактильных методов). Для обходов обход после полета и предполетный обход могут быть объединены в один обход. Обходы обычно выполняются FO. Я никогда не уходил без полного обхода.
Весь этот разговор совершенно не связан с сутью вопроса и превратился в защитный разговор типа «все-всегда-делают-списки-как-вы-смеете-говорить-иначе», в котором я не вижу никакого смысла. Катастрофа Gulfstream в прошлом году ясно показывает, что многие профессиональные пилоты пропускают пункты контрольного списка. Итак, моя точка зрения проста: ОП спрашивает: «Как пилоты следят за тем, чтобы они выполняли каждый пункт». Ответ заключается в том, что они не всегда делают каждый пункт. Если бы они это сделали, авария с Gulfstream (и многие другие) никогда бы не произошла.
@TylerDurden на самом деле наш аргумент таков: «у нас тысячи часов в коммерческих кабинах, и мы никогда не были свидетелями грубого неправильного использования контрольных списков», тогда как ваш «есть несколько несчастных случаев и мои многочисленные анекдоты, которые означают, что никто не использует контрольные списки». Конечно, есть и паршивые яблоки, но это редкое исключение, а не правило.
Как пилотам сохранять дисциплину и использовать контрольные списки даже после того, как они стали рутиной?
СпросиСетьПолитика конфиденциальности1y, 0v